【正文】 and practices,that have valuable advantages for progresses and advances in the multilayer hospital services systems；promote newlyarising SciTech sectors to function with expanded role。 通過對現(xiàn)代企業(yè)戰(zhàn)略界所推崇的波特競爭戰(zhàn)略的探討，簡述波特的三種競爭戰(zhàn)略，分析了隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的建立，開放改革的不斷深入，醫(yī)院戰(zhàn)略管理所面臨的困惑，根據(jù)我國現(xiàn)代醫(yī)院管理的實際，提供了波特競爭戰(zhàn)略對醫(yī)院戰(zhàn)略管理的一些啟示。 醫(yī)院經(jīng)營摘”[收稿日期19991220]（責(zé)任編輯郝秀蘭）錄入 ：張帆校對：惠冬利▲ 波特競爭戰(zhàn)略與現(xiàn)代醫(yī)院戰(zhàn)略管理嚴(yán)群超關(guān)鍵詞“作為醫(yī)護(hù)服務(wù)提供者，我們必須更加注重疾病和健康的社會環(huán)境，期望有朝一日可以達(dá)致一如亨利我們所構(gòu)思的綜合質(zhì)素制度，不但包括向病人確保醫(yī)療質(zhì)素，同時亦確保照顧者和病人關(guān)系之間的質(zhì)素，這些關(guān)系包括溝通處理投訴和技巧，質(zhì)素并不單指效益和效率，同時亦應(yīng)考慮是否為病人接受和認(rèn)同。該名醫(yī)生對病人已盡了努力，亦表達(dá)了深切的同情，但他卻忽略了—點，就是他已奪走了病人賴以面對疾病和傷殘痛苦的的惟一安慰——希望。我恐怕今后你必須學(xué)習(xí)依賴家人去應(yīng)付基本需要和日常起居。接受了3個月的康復(fù)治療后，他的情況并無改善。案中被投訴的是一名醫(yī)術(shù)精湛而又十分盡責(zé)的醫(yī)生。醫(yī)療人員和病人的伙伴關(guān)系現(xiàn)在主我們討論有關(guān)醫(yī)療的另一個范疇，即醫(yī)療專業(yè)人員和病人之間所產(chǎn)生的相互作用。英國醫(yī)務(wù)委員會指出，新一代稱職的醫(yī)生，應(yīng)該認(rèn)識到“文化、倫理、宗教、社會、經(jīng)濟(jì)、個人性格和智慧對疾病和病況的影響，及醫(yī)療團(tuán)隊的反應(yīng)。而且我們應(yīng)該知道，有權(quán)利必須有義務(wù)。一個由病人自行投保的醫(yī)療護(hù)理個人儲蓄制度，為嚴(yán)重性和災(zāi)難性疾病提供保障?；谶@種理念，政府透過一個和市民分擔(dān)責(zé)任的制度，確保每個市民均可獲得質(zhì)素合理而個人能力又負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！板X跟病人走”、“病人跟病魔和醫(yī)生走”的理想，亦將無法實現(xiàn)。有人建議必要時可以用“墊底費”和要求病人供款的辦法，試圖改變消費者不適當(dāng)?shù)那筢t(yī)行為，以控制使用情況，不過，無可避免地將這些機(jī)制加諸那些沒有不適當(dāng)使用醫(yī)療服務(wù)的病人，似乎有欠公道。在現(xiàn)時香港的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境中，是由“第三者”，例如政府去支付費用的。這段言集論，為我們討論醫(yī)療融資提供了啟示。他們希望得到便宜的魔法，一可以預(yù)防疾病，二可以用廉價的藥物治病。我們必須與其他機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)和加強(qiáng)全作，才可以應(yīng)付挑戰(zhàn)，去解決問題。因此，小組發(fā)現(xiàn)每月有14%的安老院院友須到急癥室求診，并有11%須入院留醫(yī)，可見長者對健康護(hù)理的需求。研究香港老人醫(yī)療的專家發(fā)現(xiàn)，在私營安老院的老人中，過半機(jī)能受損程度嚴(yán)重?！绷硪晃簧鐣乙翣査估麆t指出：“慢性疾病使人更為孤立，因而兩者之間形成了惡性循環(huán)。醫(yī)療服務(wù)，從微觀的層面看，包括很多預(yù)防、診斷、治理和康復(fù)的模式，這些服務(wù)，分別由不同醫(yī)療工作人員提供；從中間的層面看，有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需要有效的統(tǒng)籌、管理和組織；從宏觀的層面看，社會、經(jīng)濟(jì)和政治因素都對個人健康和醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生重大的影響?！痹谙２死椎臅r代，社會環(huán)境和醫(yī)療事務(wù)都較為簡單，病人自付費用，病人與醫(yī)生之間彼此信任，互為影響。醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾說：“治療的藝術(shù)包含三個因素：疾病、病人和醫(yī)生。我們不能不感到奇怪，何解疾病竟然沒有跟愛情、戰(zhàn)爭和嫉妒一樣的成為創(chuàng)作的題材。參考文獻(xiàn)1 ，199907102 ——，1995，（10）：583 ，1999，（4）：265～2684 ：,1999（6）：7～9[收稿日期19991012]（責(zé)任編輯大膽地以人事制度與分配制度改革為切入點，給醫(yī)院注入新的活力，在震蕩中煥發(fā)生機(jī)。醫(yī)院換一種活法，要求有一種新的管法。當(dāng)前受到醫(yī)院普遍重視的后勤服務(wù)社會化，也是有降低成本的意義，是一個見效較快的突破口。1998年以來，我去邯鋼與唐鋼，結(jié)合講學(xué)進(jìn)行調(diào)研，深感借鑒企業(yè)經(jīng)驗，狠抓降低成本的必要[4]。過去醫(yī)院的定價方式以實際成本為依據(jù)，高成本推出高收費，成本不提高，價格上不去，醫(yī)院自然無意降低成本。整體護(hù)理先行了一步，要引導(dǎo)整體醫(yī)療實踐新的醫(yī)學(xué)模式，全國提高醫(yī)院的質(zhì)量。質(zhì)量最深厚的基礎(chǔ)在文化，在道德修養(yǎng)。醫(yī)院超前地與國外醫(yī)院攀比，自己很吃力，也可能把經(jīng)濟(jì)壓力轉(zhuǎn)嫁到病人身上。近一兩年，我調(diào)研了醫(yī)院質(zhì)量管理，重點分析了質(zhì)量檢查與評價的現(xiàn)狀，深深感到需要一場變革，否則事倍功半[3]。而門診大廳就是一個小的醫(yī)療市場，只要不吝下問，每天都可以得到許多新鮮的需求信息，對需求敏感地做出反應(yīng)，就可以有針對性地改進(jìn)質(zhì)量。質(zhì)量是對病人需求滿足的程度，需求調(diào)查是起點。醫(yī)院面對一個上帝，手握兩大資本，是醫(yī)院永立不敗之地的活法。要想病人滿意，最基本的兩點，一是高質(zhì)量，二是低費用。如果醫(yī)院強(qiáng)行推銷的做法不改變，即使不開展醫(yī)改和藥改， 上門的病人也會越來越少。醫(yī)院比企業(yè)穩(wěn)定，許多企業(yè)“其興也勃焉，其亡也忽焉”，而醫(yī)院的外部環(huán)境不論如何變化，人總會生病， 醫(yī)院總會有飯吃，問題是能否吃得飽吃得好。醫(yī)療支出的結(jié)構(gòu)，將由公共支出為主，向私人支出社會支出為主轉(zhuǎn)變。醫(yī)改的覆蓋面，目前僅占總?cè)丝诘囊恍K，而自費醫(yī)療保健則是一大塊。4在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)具有應(yīng)變能力，增強(qiáng)適應(yīng)能力，在有些方面要有耐性，能夠等待。不過，應(yīng)該注意到，新參與管理醫(yī)院的部門缺乏經(jīng)驗，所制訂的政策法規(guī)是醫(yī)院賴以為據(jù)的行為準(zhǔn)則，而對這些部門很可能是正在研究的課題。市場環(huán)境下的醫(yī)院，既自由又不自由，既自主又不自主，是顧全大局下的自由，是法制管理下的自主。對醫(yī)院業(yè)務(wù)收入進(jìn)行調(diào)控，但內(nèi)部分配制度由醫(yī)院制訂。政府有關(guān)部門依法管理，政事分開，不過多干預(yù)醫(yī)院內(nèi)部運營。著眼于退減費用的醫(yī)療糾紛還會增多，醫(yī)院遲早認(rèn)識到聘請律師的必要。國家會允許醫(yī)院有合理營利，給予稅費優(yōu)惠，對非營利醫(yī)院的政策虧損給予補(bǔ)償。只要醫(yī)院有過高盈利，稅務(wù)部門進(jìn)入醫(yī)院是遲早的事，用累進(jìn)稅制代替“總量控制”。市場機(jī)制主要解決效率問題，政府則比較關(guān)注公平。在醫(yī)院頭上為什么有更多“看得見的手”出現(xiàn)？這是醫(yī)院屬性決定的，與醫(yī)院這些年來的表現(xiàn)也有關(guān)系。3 有更多”看得見的手“參與決定醫(yī)院的命運醫(yī)院想換一種活法，能自主選擇嗎？醫(yī)院多年來追求自主權(quán)，實際的感覺如何呢？編制與院長任命權(quán)一直在政府，撥款權(quán)在財政，定價在物價部門；實施醫(yī)改與藥改后，定點醫(yī)院資格審查權(quán)在社保部門，選定定點醫(yī)院與規(guī)定結(jié)算辦法在保險單位，藥品管理歸了藥品監(jiān)督部門，在醫(yī)院旁邊還將出現(xiàn)一個定點藥店分享藥品收入。需要重鑄一條投入產(chǎn)出鏈：政府、社會逐步增加投入與醫(yī)院量力投入一醫(yī)療低成本——病人低費用——醫(yī)院合理收益——合理增長的醫(yī)院受表彰。這是一條表面閃光實際扭曲的鏈條。醫(yī)院需要樹立新的價值觀，找準(zhǔn)生存空間，樹立合理目標(biāo)，校正效益期望，與政府分憂，與民互惠共利。當(dāng)然，責(zé)任不全在下面，不能過多地傷害醫(yī)生護(hù)士，否則會損害醫(yī)療事業(yè)。醫(yī)療強(qiáng)行推銷掩蓋了供需失衡；醫(yī)院意識到競爭，又搞了一些不合理競爭，醫(yī)院從上到下，前所未有的辛辛苦苦，但社會聲譽(yù)逐步下降。對規(guī)模擴(kuò)張又在鼓勵的宣傳，如今仍在繼續(xù)，顯示出矛盾心態(tài)。高效益使醫(yī)院產(chǎn)生了錯覺，高估了醫(yī)療營利能力。醫(yī)院以高新技術(shù)為資本，從X線機(jī)、顯微鏡到胃鏡、B超，現(xiàn)普遍達(dá)到CT、磁共振水平，通過部分不全理使用，取得了可觀的效益，不妨看作是經(jīng)歷一個原始積累過程。但絕大多數(shù)醫(yī)院養(yǎng)活了自己，還擴(kuò)張規(guī)模，創(chuàng)造了前所未有的增長時期。醫(yī)院改革與發(fā)展有很多問題，其中的最大問題是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)錯位與醫(yī)療市場供需脫節(jié)。20年經(jīng)驗證明，醫(yī)院改革越來越具有社會性。2關(guān)于“醫(yī)療非市場化”，如果是發(fā)達(dá)國家某些人士的看法，不過是對地度市場化的調(diào)整；當(dāng)國家與社會無力全民福利醫(yī)療時，這種提法沒有很大意義。產(chǎn)業(yè)化有利于讓病人提高醫(yī)療消費觀念，拉開醫(yī)療消費檔次，吸引更多的人在多樣化選擇性消費中進(jìn)入醫(yī)療市場；也不利于醫(yī)院名正言順地適當(dāng)引入企業(yè)式管理；也有利于吸引投資，讓投資者得到合理回報。過去不提醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，實際上早已把醫(yī)院劃歸產(chǎn)業(yè)；現(xiàn)今提出醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，這里講的，不是院辦產(chǎn)業(yè)（體外產(chǎn)業(yè)），主要指醫(yī)院本體產(chǎn)業(yè)化。盡管我國對第三產(chǎn)業(yè)的劃分已公布多年，但如此分開地提出文教事業(yè)產(chǎn)業(yè)化，是一次改革新潮?！鞍l(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”被提上議程。有些醫(yī)院繼續(xù)國有公辦；有些改為國有民辦（承包經(jīng)營、委托管理或租賃）；有些進(jìn)行資產(chǎn)重組，通過政府融資與市場融資，包括中外合資，試行股份制、股份合作制，部分小醫(yī)院拍賣轉(zhuǎn)讓，有些地區(qū)試辦醫(yī)院集團(tuán)；私營醫(yī)院將陸續(xù)出現(xiàn)。醫(yī)院要進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革，向體制改革要資金、要效益，帶動運行機(jī)制改革，建立經(jīng)營投資風(fēng)險約束機(jī)制。1999年4月在廣州召了中國衛(wèi)生改革理論與政策高層研討會，遲至7月才在《健康報》發(fā)表會議綜述[1]。“配套”二字，需要認(rèn)真思考與體味。為了推動醫(yī)改，政府要求醫(yī)院配套改革，重點在于調(diào)整醫(yī)院與社會的關(guān)系，把穩(wěn)定放在首位。小改小革無濟(jì)于事，醫(yī)院需要探尋一種新的活法，一方面以變應(yīng)變，同時強(qiáng)化高質(zhì)量、低成本戰(zhàn)略，使自已永立不敗之地。addrss 54041 Unit of the PLA,Guilin,541001,PRC醫(yī)院跨進(jìn)新世紀(jì)的門檻，發(fā)現(xiàn)是一個歷史轉(zhuǎn)折關(guān)頭。research of welldeveloped,professionally and financially fesible package reseaarch of welldeveloped,professionally and financially feasible package reforms to facilitate a sustainable,stable,coordinated development of health services.Key words various levels and types of hospitals better adapted to medical SciTech advances than those used by outdated 醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度Expansion and Development of Hospital Services Benefits/Yan Huizhong//Chinese Hospital Management,2000,20(1):810Entering the 21stcentury,hospital services will substantially increase productive 配套改革醫(yī)院要服從宏觀管理，以變應(yīng)變；同時加強(qiáng)內(nèi)部管理，以病人為上帝，以高質(zhì)量與低成本為資本，永立不敗之地。醫(yī)院配套改革向醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)政策發(fā)出呼喚，醫(yī)院從總體上深化改革，在于探尋一種新的活法，鑄造一條新的投入產(chǎn)出鏈，與國分憂，與民互利。 要香港現(xiàn)代化醫(yī)院高精尖技術(shù)和設(shè)備的建設(shè)，以“病人為中心”的優(yōu)良服務(wù)，高效、有序的科學(xué)管理，豐富生動的健康教育，尤其是連貫性、持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建設(shè)，給我們代表團(tuán)成員留下深刻的印象并受到了良好的啟迪。作為社會大衛(wèi)生系統(tǒng)重要組成部分的醫(yī)務(wù)界應(yīng)在內(nèi)外環(huán)境污染的防治方面發(fā)揮積極的作用，參與環(huán)境“疾病”的“治療”，加強(qiáng)自律，做好醫(yī)院環(huán)境的凈化、綠化、美化、為“健康城市”的建立、健康生活方式與行為習(xí)慣的形成做出貢獻(xiàn)。在加強(qiáng)健康教育中要十分重視從青少年做起。要加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)測、評估和控制，制訂出全面、綜合的環(huán)境衛(wèi)生管理規(guī)劃和法規(guī)，以及環(huán)境衛(wèi)生安全標(biāo)準(zhǔn)的評估條例。環(huán)境的質(zhì)量對人們的健康有十分密切的關(guān)聯(lián)，污染的環(huán)境必然會嚴(yán)重威脅并損害人類的健康和生命，這從一些國家和地區(qū)發(fā)布的一些疾病的發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計資料上得到了有力證明。并按區(qū)域規(guī)劃組建了8個醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？浦行?，根據(jù)其結(jié)構(gòu)和功能承擔(dān)不同服務(wù)任務(wù)，以網(wǎng)絡(luò)內(nèi)大型綜合性醫(yī)院為龍頭，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作，相輔相成，形成流向合理、轉(zhuǎn)診服務(wù)快捷，為病人提供持續(xù)、連貫、全程醫(yī)療保健服務(wù)的框架布局，取得了良好成效。6種疾病為：癌癥、中風(fēng)、腦血管病、缺血性心臟病、末期腎衷竭、長期呼吸系統(tǒng)疾病。因此開展社區(qū)服務(wù)，做好院內(nèi)院外結(jié)合，輔助醫(yī)療與自我保健結(jié)合，預(yù)防—治療—康復(fù)結(jié)合，建立連貫性、整體性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)有著十分重要的意義。但另一方面也提醒人們要十分重視由此引起的醫(yī)療費用的急劇增長和衛(wèi)生資源不合理應(yīng)用等負(fù)面影響，看到他們在治療和解決老年病、慢性非傳染性疾病上的局限和無力。要求醫(yī)務(wù)人員必須實行觀念上轉(zhuǎn)變，適應(yīng)客觀變遷的需求。從醫(yī)療質(zhì)量的深化來看，面向21世紀(jì)作為健康衛(wèi)生的醫(yī)務(wù)人員不僅要救死扶傷、減輕病痛、促進(jìn)康復(fù)、而且要致力于預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高人群自我保健的意識與能力，不僅要盡可能減少傷亡，延長病人的生命，而且要提高生命的質(zhì)量，提高人們的健康水平，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量從深度和廣度上提出更高要求，并通過標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的制定和實施，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向和全面性、全過程性的評估與監(jiān)控。國際醫(yī)院聯(lián)盟總監(jiān)PerGunnar Svensen及英國、香港的專家學(xué)者對影響醫(yī)療服務(wù)的社會政治及經(jīng)濟(jì)因素以及變革中的醫(yī)療服務(wù)動向交流了知識與經(jīng)驗。反映了香港特區(qū)政府和醫(yī)院管理局嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和科學(xué)的決策態(tài)度。此方案有利于打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)分裂隔離的局面，改善醫(yī)療質(zhì)量和效益，適應(yīng)未來醫(yī)療保健服務(wù)發(fā)展需求。雇主和雇員共同提供雇員薪金的1%于雇員的儲蓄戶口內(nèi)，全港的該款項將集中進(jìn)行投資，供市民65歲時用來購置長期護(hù)理保險，用以支付老年護(hù)理所需的院舍或家居照顧服務(wù)，貧困和失業(yè)人士的護(hù)老儲蓄將由政府資助。%～2%作為保費，由聯(lián)合保健基金公司負(fù)責(zé)承保全港市民的住院及某些嚴(yán)重疾病的醫(yī)療風(fēng)險，市民仍需自行負(fù)擔(dān)普通門診的費用。如果減免對低收入者的收費，則其他自給付費市民的負(fù)擔(dān)就會更重，且用者自付無法享有市民分擔(dān)風(fēng)險所帶來效益和平等?！?政府醫(yī)療預(yù)算設(shè)置上限　　將會降低服務(wù)質(zhì)量，使病人較難得到應(yīng)有的服務(wù)，從英國的教訓(xùn)看醫(yī)療預(yù)算設(shè)置上限后，非緊急手術(shù)排長隊，有些服務(wù)實施配給，加上投資不足，醫(yī)療設(shè)備和科技無法及時更新，此外也難以克服香港現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)中公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分裂隔離的弱點。專家小組就香港的醫(yī)療融資和服務(wù)體制的改革提出了5種方