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正文內(nèi)容

某縣中醫(yī)院十七項(xiàng)核心制度匯編doc(參考版)

2025-07-21 08:33本頁(yè)面
  

【正文】 八、凡發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的,依據(jù)《醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故責(zé)任追究暫行規(guī)定》給予追究。 六、醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量投訴機(jī)構(gòu),專人負(fù)責(zé)接待處理投訴,不得推諉扯皮。 四、直接操作、處置或發(fā)出醫(yī)囑而導(dǎo)致對(duì)病人的生命、意識(shí)狀態(tài)及功能狀態(tài)造成損害的醫(yī)護(hù)人員、及在現(xiàn)場(chǎng)的并應(yīng)負(fù)責(zé)任的上級(jí)醫(yī)護(hù)人員是直接責(zé)任人,發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時(shí)應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 二、院長(zhǎng)是全院醫(yī)療安全第一責(zé)任人,凡發(fā)生重大質(zhì)量安全問(wèn)題(二級(jí)以上醫(yī)療事故),均要承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 八、院長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)督導(dǎo)解決檢查中存在的隱患及問(wèn)題,并要求相關(guān)部門(mén)及時(shí)反饋解決工作進(jìn)展情況。 六、院長(zhǎng)行政查房工作由院辦牽頭組織,必要時(shí)提前通知被查科室,做好行政查房前的準(zhǔn)備工作。 四、行政查房檢查內(nèi)容: 主要包括: 會(huì)議傳達(dá)、執(zhí)行情況、各種記錄、各種制度落實(shí)情況,管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、“紅包”問(wèn)題、考勤管理情況、病人意見(jiàn)、電腦系統(tǒng)運(yùn)行情況,物資管理、環(huán)境衛(wèi)生、水、電、燈、空調(diào)、風(fēng)扇等管理、維修問(wèn)題,安全保衛(wèi)、消防情況、藥械供應(yīng)和維修情況,醫(yī)務(wù)人員及病人用餐問(wèn)題。三、行政查房采取如下四種方式: 集中聽(tīng)取科主任、護(hù)士長(zhǎng)的近期醫(yī)療服務(wù)等工作匯報(bào)。 第十六項(xiàng) 院長(zhǎng)行政查房制度 一、院長(zhǎng)行政查房是院長(zhǎng)帶領(lǐng)行政各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人定期深入科室,有計(jì)劃、有重點(diǎn)地對(duì)科室各項(xiàng)工作進(jìn)行全面檢查、現(xiàn)場(chǎng)辦公解決問(wèn)題的一種管理形式。十、輸血完畢,醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科,并逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單,并返還輸血科(血庫(kù))保存。 九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),應(yīng)立即停止輸血,用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路,及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,在積極治療搶救的同時(shí),做以下核對(duì)檢查: 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入; 核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。輸血時(shí),由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等,確認(rèn)與配血報(bào)告相符,再次核對(duì)血液后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無(wú)破損滲漏,血液顏色是否正常。 七、配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血,應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)處或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。 六、決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性,征得患者或家屬的同意,并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。 四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》,由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字,連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科(血庫(kù))備血。 二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證,正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù),包括成分輸血和自體輸血等。第十五項(xiàng) 臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》,結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定臨床用血審核制度。 ②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。四、三級(jí)護(hù)理 適應(yīng)對(duì)象 輕癥病人,生活基本能自理,如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 ②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。三、二級(jí)護(hù)理 適應(yīng)對(duì)象病情較重,生活不能自理的病人,如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者,以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。 ③按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。 護(hù)理內(nèi)容 ①每15~30分鐘巡視病人一次,觀察病情及生命體征。 ④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。 ②制定護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)特別護(hù)理錄單。第十四項(xiàng) 分級(jí)護(hù)理制度一、特別護(hù)理 適應(yīng)對(duì)象 病情危重,需隨時(shí)觀察,以便進(jìn)行搶救的病人,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后,器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。但在急診或緊急情況下,為搶救患者生命,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,爭(zhēng)分奪秒,積極搶救,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 四、手術(shù)審批權(quán)限正常手術(shù):原則上經(jīng)科室術(shù)前討論,由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類(lèi)手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。 低年資副主任醫(yī)師: 熟練掌握二、三、四類(lèi)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 住院醫(yī)師: 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展并熟練掌握四類(lèi)手術(shù)。 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師:(1)低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。第十三項(xiàng) 手術(shù)分級(jí)管理制度根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》的要求,提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和服務(wù)質(zhì)量,杜絕醫(yī)療事故,減少醫(yī)療糾紛,保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,在總結(jié)我院多年來(lái)手術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合我院實(shí)際工作的現(xiàn)狀,制定了《聊城市人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)制度》一、手術(shù)分類(lèi) 根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求,把手術(shù)分為四類(lèi):四類(lèi)手術(shù):手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單,手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。 八、每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。如有事離開(kāi)時(shí),必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開(kāi)。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理;對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷,給予必要的醫(yī)療處置。 三、各科室醫(yī)師應(yīng)在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記人交班薄,并做好交班上作。 二、值班醫(yī)師在每日下班前到科室,接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 1護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 1體溫單為表格式,以護(hù)士填寫(xiě)為主。 1輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 醫(yī)囑不得涂改。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 1死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 1出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 (15)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 (14)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者的病情及診療情況。 (9)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 (5)交(接)班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 (4)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄日期,另起一行記錄具體內(nèi)容。 (2)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 病程記錄的要求及內(nèi)容: (1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時(shí)內(nèi)完成。 病程記錄是指繼住院志之后,對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 患者入院不足24小時(shí)死亡的,可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。 患者人院不足24小時(shí)出院的,可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院紀(jì)錄。 再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的紀(jì)錄。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。 (7)??魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)??菩枰涗泴?铺厥馇闆r。 (6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 (3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病
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