【正文】 本病由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道受累偶有致死。本病一般呈慢性，緩解與復(fù)發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。：可進(jìn)行?？凭植恐委煛＜毙云谛璐髣┝刻瞧べ|(zhì)激素沖擊(常用靜脈甲潑尼龍1000mg/d沖擊3—7次)后口服糖皮質(zhì)激素維持治療23個(gè)月。硫唑嘌呤可用于術(shù)后的維持治療以減少二次手術(shù)率。難治性病例可選用TNF一α拮抗劑或沙利度胺。肺動(dòng)脈瘤手術(shù)病死率較高，主要用免疫抑制劑治療，緊急情況可試行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。急性深靜脈血栓推薦使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A。需警惕糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致繼發(fā)的白內(nèi)障、青光眼等。：任何白塞病炎癥性眼病的治療均需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和早期應(yīng)用硫唑嘌呤。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑可減少復(fù)發(fā)。重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行急診手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50％，故選擇手術(shù)治療應(yīng)慎重。一般不主張手術(shù)治療，動(dòng)脈瘤具有破裂風(fēng)險(xiǎn)者可考慮手術(shù)治療。有出血傾向、腦卒中、手術(shù)、未控制的高血壓、肝功能、腎功能障礙、視網(wǎng)膜出血性病變等患者禁用溶栓抗凝治療。明確診斷的新近形成的血栓可溶栓抗凝治療。對(duì)腸道癥狀療效較差。要注意預(yù)防感染，尤其是結(jié)核感染。可用于DMARDs抵抗的白塞病患者的皮膚黏膜病變、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎、關(guān)節(jié)炎、胃腸道損傷以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。不良反應(yīng)有抑郁和血細(xì)胞減少，避免與硫唑嘌呤聯(lián)用。：對(duì)關(guān)節(jié)損傷及皮膚黏膜病變有效率較高，有治療難治性葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎患者療效較好的報(bào)道。眼損害應(yīng)考慮用藥2—3年以上，以免復(fù)發(fā)。用法為2mg，每日3次。：由于不良反應(yīng)較大，目前應(yīng)用較少。(sulfasalizine，SSZ)：劑量3~4 g/d，分34次口服。因其神經(jīng)毒性可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，一般不用于白塞病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者。(CsA)：對(duì)秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好。 環(huán)磷酰胺( CYC)：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時(shí)，與潑尼松聯(lián)合使用，可口服或大劑量靜脈沖擊治療(，每34周1次或0．6 g/次，每2周1次)。用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚黏膜等病變，可長(zhǎng)期小劑量服用。應(yīng)用期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能等。停藥后容易復(fù)發(fā)。用量為2～ mg/kg/d，口服。此類藥物不良反應(yīng)較大，用藥期間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng)(見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥)。根據(jù)臟器受累及病情的嚴(yán)重程度酌情使用，突然停藥易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。常用劑量100mg/d。(dapsone)具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒細(xì)胞趨化。劑量為25～50mg/次，每日3次。應(yīng)注意肝腎損害、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。多種NsAIDs可供選用(見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療)?？谇粷兛删植坑锰瞧べ|(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用l：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼部損害需眼科醫(yī)生協(xié)助治療，眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素。急性活動(dòng)期應(yīng)臥床休息。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。4治療原則及方案本病目前尚無公認(rèn)的有效根治辦法。：本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他系統(tǒng)疾病。其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和(或)動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作至少3次；加以下任何2項(xiàng)反復(fù)外陰潰瘍眼病變皮膚病變針刺試驗(yàn)陽性由醫(yī)生觀察到或患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或瘢痕；前和(或)后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎；由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的非青春期患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)；試驗(yàn)后24～48 h由醫(yī)生看結(jié)果；有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病。目前較多采用國際白塞病研究組于1989年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1。高分辨率CT或肺血管造影、同位素肺通氣灌注掃描等均有助于肺部病變?cè)\斷。腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡、血管造影、彩色多普勒檢查有助診斷病變部位及范圍。急性期磁共振成像(MRI)％，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號(hào)。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價(jià)值。(pathergy test)：用20號(hào)無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0．5 cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24～48h后局部出現(xiàn)直徑2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃??；顒?dòng)期可有紅細(xì)胞沉降率增快、c反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性。3診斷要點(diǎn)：病程中有醫(yī)生及患者觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示白塞病的診斷。附睪炎發(fā)生率不高但較具特異性。人類白細(xì)胞抗原(HLA)B27陽性患者可有骶髂關(guān)節(jié)受累，出現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎相似表現(xiàn)。大量咯血可致死亡。：肺部損害發(fā)生率較低，但大多病情嚴(yán)重。靜脈系統(tǒng)受累較動(dòng)脈系統(tǒng)多見。：本病的基本病變?yōu)檠苎?，全身大小血管均可累及，約10％～20％患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)。神經(jīng)系統(tǒng)損害患者多數(shù)預(yù)后不佳，腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、Homer綜合征、假性球麻痹、癲癇、無菌性腦膜炎、視乳頭水腫、偏癱、失語、截癱、感覺障礙、精神異常等。特別有診斷價(jià)值的皮膚體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對(duì)微小創(chuàng)傷(針刺)后的炎癥反應(yīng)。：皮損發(fā)生率高，可達(dá)80％98％，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、膿皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹等。表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充血、疼痛、畏光流淚、異物感、頭痛等，致盲率可達(dá)25％，是本病致殘的主要原因。有患者可因潰瘍深而致大出血。潰瘍深大，疼痛劇，愈合慢。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是診斷本病的最基本必備癥狀。 口腔潰瘍：幾乎100％患者均有復(fù)發(fā)性、痛性口腔潰瘍(Adhthous ulceration，阿弗他潰瘍)，多數(shù)患者為首發(fā)癥狀。2臨床表現(xiàn)本病全身各系統(tǒng)均可受累。好發(fā)年齡為16—40歲。是一慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及大血管受累者預(yù)后不佳。MPA中ANCA的滴度與病情活動(dòng)相關(guān)性較差。與PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動(dòng)、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累。7預(yù) 后經(jīng)治療90％的MPA患者能得到改善，75％的患者能完全緩解，約30％的患者在12年后復(fù)發(fā)。少數(shù)進(jìn)入終末期腎功能衰竭者需要依賴維持性透析或進(jìn)行腎移植，腎移植后仍有很少數(shù)患者會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。該療法對(duì)部分患者有效，不良反應(yīng)有出血、感染等。此時(shí)可出現(xiàn)肺功能衰竭，常有肺泡大量出血和腎功能急驟惡化，可予以甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療，以及支持對(duì)癥治療的同時(shí)采用血漿置換療法。當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體、存在嚴(yán)重肺泡出血者或病程急性期存在嚴(yán)重腎臟病變時(shí)可考慮血漿置換。：對(duì)于就診時(shí)即已需透析的患者可能有益。：采用大劑量靜脈丙種球蛋白(IVIG)0．4/g/kg/d，3~5d為1個(gè)療程，部分患者有效。：～，用于維持緩解期和治療復(fù)發(fā)的MPA，有一定療效，但資料較少，且停藥可能引起復(fù)發(fā)。：由于環(huán)磷酰胺長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)多．誘導(dǎo)治療一旦達(dá)到緩解(通常46個(gè)月后)也可以改用硫唑嘌呤，12mg/kg/d口服，維持至少1年?？诜涣挤磻?yīng)高于沖擊治療。：可采用口服，劑量一般23 mg/kg/d，持續(xù)12周。激素治療期間注意防治不良反應(yīng)。建議小劑量潑尼松(龍)(10～20 mg/d)維持2年或更長(zhǎng)。6治療方案及原則治療可分3個(gè)階段：誘導(dǎo)期、維持緩解期和治療復(fù)發(fā)。(Goodpasture ’s Syndrome)：以肺出血和急進(jìn)性腎炎為特征，抗腎小球基底膜抗體陽性，腎病理可見基底膜有明顯免疫復(fù)合物沉積。(Churg—Strass Syndrome)：本病是累及小、中型血管的系統(tǒng)性血管炎，有血管外肉芽腫形成及高嗜酸細(xì)胞血癥，患者常表現(xiàn)為變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及腎臟，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，可有ANCA陽性，但以核周型ANCA陽性為多。周圍神經(jīng)疾患多見(50％80％)，約20％30％有皮膚損害，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，沿動(dòng)脈成群出現(xiàn)。以下情況有助于MPA的診斷：①中老年，以男性多見；②具有上述起病的前驅(qū)癥狀；③腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或(及)急進(jìn)性腎功能不全等；④伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；⑤伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關(guān)節(jié)等全身各器官受累表現(xiàn)；ANCA陽性；⑦腎、肺活檢有助于診斷。部分患者需除外感染性心內(nèi)膜炎。4診 斷本病診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)可觸及的紫癜應(yīng)考慮MPA的診斷，尤其是還有MPOANCA陽性者。肺組織活檢示肺毛細(xì)血管炎、纖維化，無或極少免疫復(fù)合物沉積。免疫學(xué)檢查無或僅有稀疏的免疫球蛋白沉積。在毛細(xì)血管后微靜脈可見白細(xì)胞破碎性血管炎。中晚期可出現(xiàn)肺|間質(zhì)纖維化。約40％的患者可查到抗心磷脂抗體(ACL)，少部分患者抗核抗體、類風(fēng)濕因子(RF)陽性。(ANCA)：約80％的MPA患者ANCA陽性，是MPA的重要診斷依據(jù)，也是監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)指標(biāo)，其滴度通常與血管炎的活動(dòng)度有關(guān)。部分患者有貧血、白細(xì)胞和血小板增多。眼部癥狀包括眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎以及色素膜炎。此時(shí)較易與WG相混淆。：部分患者也有耳鼻喉的表現(xiàn)。表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔等，這是由于胃腸道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。：部分患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病，還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癰發(fā)作。約l／3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血導(dǎo)致呼吸困難，甚至死亡。查體可見呼吸窘迫，肺部可聞及啰音。但是極少數(shù)患者可無腎臟病變。：是本病最常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)。：可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見。典型病例多具有皮膚肺腎的臨床表現(xiàn)。發(fā)病率為(13)／10萬人，男性發(fā)病率略高于女性，男：女為1~：1，發(fā)病急緩不一。男女比約2：1，多在50～60歲發(fā)病，國外發(fā)病率為13／10萬人，我國的發(fā)病率尚不清楚。前者缺乏小血管的血管炎，包括微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微小靜脈。1993年Chapel Hill會(huì)議將MPA定義為一種主要累及小血管(如毛細(xì)血管、微小靜脈或微小動(dòng)脈)無免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎。1990年的美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)并未將MPA單獨(dú)列出，因此既往MPA大多歸屬于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎．極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫病(WG)。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。 第6節(jié) 顯微鏡下多血管炎 l概 述顯微鏡下多血管炎(Microscopic Polyangiitis，MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎。對(duì)重癥患者可每日靜脈注射甲潑尼龍 ，連用 35 天后改為潑尼松 4060mg/d 口服 8 周左右，酌減其量，維持治療，一般治療12年。哮喘發(fā)作頻繁及全身血管炎進(jìn)展迅速者預(yù)后不佳。韋格納肉芽腫則以呼吸道受累嚴(yán)重（鼻黏膜潰瘍、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、孤立性陰影及空洞形成等）、較少侵犯心臟、常有腎功能不全、血嗜酸性粒細(xì)胞無升高及cANCA陽性相鑒別。：本病主要應(yīng)于其他系統(tǒng)性血管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及變應(yīng)性支氣管肺真菌病及支氣管哮喘或喘息性支氣管炎等相鑒別。有四項(xiàng)陽性即可診斷為變應(yīng)性肉芽腫血管炎。病史有急性或慢性鼻竇痛或壓痛，或X線片示鼻竇不透明。多發(fā)性單神經(jīng)病，多發(fā)性神經(jīng)病。美國1990年變應(yīng)性肉芽腫血管炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：。70%的顯微鏡下微血管炎是p ANCA陽性。ANCA主要針對(duì)兩個(gè)抗原即絲氨酸蛋白3（PR3)和髓過氧化物酶（MPO）。受累組織活檢顯示小血管的血管炎，血管周圍肉芽腫及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤具有較高診斷意義。該患者入院后行相關(guān)檢查并無太多陽性發(fā)現(xiàn)，可能與已經(jīng)應(yīng)用激素治療有關(guān)。 ：主要表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛，CSS早期常出現(xiàn)小腿肌肉痙攣，以腓腸肌受累最具特征性。該患者即以腸道起病，表現(xiàn)為胃腸道炎癥和腸道內(nèi)肉芽腫性病變，病理證實(shí)有廣泛嗜酸細(xì)胞浸潤 .：腎臟累及較少見，如為腎小血管受累主要表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解，極少進(jìn)展為腎功能衰竭。可表現(xiàn)嚴(yán)重的麻木、刺痛、放射痛，肌無力等，該患者既往有反復(fù)眼眶痛，雖然經(jīng)顱多普勒彩超和瞬目反射結(jié)果均陰性，但由于檢查手段有限，仍不能除外神經(jīng)系統(tǒng)受累，如能取得相應(yīng)組織行病理檢查當(dāng)可進(jìn)一步明確 .：CSS累及消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎癥狀，以腹痛、腹瀉及消化道出血常見，嚴(yán)重時(shí)可有穿孔，當(dāng)嚴(yán)重肉芽腫形成時(shí)，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫塊。該患者入院后有時(shí)心悸，雖經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查無心臟結(jié)構(gòu)和功能受損證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)明確