【正文】 難治性皮膚黏膜病變可使用硫唑嘌呤、沙利度胺、生物制劑。 胃腸道病變：除急癥需手術(shù)外，應(yīng)首先使用糖皮質(zhì)激素、SSZ、硫唑嘌呤。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。溶栓可靜脈應(yīng)用鏈激酶、尿激酶；抗凝可選用低分子肝素皮下注射或華法令2～8mg／d口服[需監(jiān)測凝血酶原時間，維持國際標準化比值(INR)在2～。(TNF)α拮抗劑：英夫利西單抗(infliniximab)、依那西普(etnercept)和阿達木單抗(adalimumab)均有治療白塞病有效的報道。可用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。使用時囑患者大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細胞減少等(見系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥)?？梢种瓶谇粷?、眼部病變、關(guān)節(jié)炎和深靜脈血栓，改善疾病的預后。不良反應(yīng)有血紅蛋白降低、肝損害、消化道反應(yīng)等。(colchicine)可抑制中性粒細胞趨化，對關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口腔和生殖器潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用， mg，每日2—3次。多種藥物均可能有效，但停藥后易復發(fā)。表1 白寨病國際診斷(分類)標準臨床表現(xiàn)反復口腔潰瘍定義由醫(yī)生觀察到或患者訴說有阿弗他潰瘍。：神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細胞數(shù)輕度升高。妊娠可使多數(shù)患者病情加重，可有胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。25％左右患者發(fā)生表淺或深部的血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。周圍神經(jīng)受累較少，表現(xiàn)為四肢麻木無力、周圍型感覺障礙等。：約50％患者有眼炎，雙眼各組織均可累及。有時患者需經(jīng)歷數(shù)年甚至更長時間才相繼出現(xiàn)多種臨床癥狀和體征。疾病過程中應(yīng)密切監(jiān)測ESR水平。每次置換血漿2～4L．每天1次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日1次。：有報告甲氨蝶呤525 mg，每周1次，口服或靜脈注射治療有效，應(yīng)注意不良反應(yīng)。不宜單用潑尼松治療，因緩解率下降，復發(fā)率升高。 WG：本病為壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶可累及大動脈，臨床表現(xiàn)為上、下呼吸道的壞死性肉芽腫、全身壞死性血管炎和腎小球腎炎，嚴重者發(fā)生肺出血腎炎綜合征，胞質(zhì)型ANCA陽性(活動期陽性率達88％96％)。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于MPA的診斷。：病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎，在小動脈、微動脈、毛細血管和靜脈壁上，有多核自細胞和單核細胞的浸潤，可有血栓形成。3實驗室檢查：反映急性期炎癥的指標，如紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。：消化道也可被累及。腎功能不全，可進行性惡化致腎功能衰竭。2臨床表現(xiàn)任何年齡均可患病，但以4050歲最常見。因其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為MPA。6. 治療與預后在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用之前，本病被認為是不治之癥，主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。固定性浸潤不屬于此項。本病ANCA可陽性，多數(shù)PANCA陽性。同時亦可以引起腹膜炎，腹水內(nèi)可見大量嗜酸細胞。第三階段是血管炎的表現(xiàn)：累及皮膚、肺、腎、神經(jīng)和其他器官。如有學者認為可能與遺傳素質(zhì)、家族史、寄生蟲、乙型肝炎病毒及自身免疫等因素有關(guān)。大部分患者通過用藥，尤其是糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療和嚴密的隨診，能誘導和維持長期的緩解。：對活動期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時性治療。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300400 mg/kg/d，連用5～7 d。：甲氨蝶呤一般用量為10～25 mg，每周1次，口服、肌肉注射或靜脈注射療效相同．如環(huán)磷酰胺不能控制可合并使用。同時還可給予每天口服環(huán)磷酰胺100 mg。5治療方案及原則治療可分為3期，即誘導緩解、維持緩解以及控制復發(fā)。WG與CSS均可累及上呼吸道。WG在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對有以下情況者應(yīng)反復進行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。泌尿生殖系統(tǒng)(不包括腎臟)，如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見。：很少有WG患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1／3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，涎液中帶血絲。國外資料該病發(fā)病率36/10萬人，我國發(fā)病情況尚無統(tǒng)計資料。治療中可發(fā)生潛在致命的機會性感染，應(yīng)予注意。血漿置換能于短期內(nèi)清除血液中大量免疫復合物，對重癥患者有一定療效，需注意并發(fā)癥如感染、凝血障礙和水及電解質(zhì)紊亂。也可應(yīng)用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、霉酚酸酯、來氟米特等。目前該病治療的主要用藥是糖皮質(zhì)激索聯(lián)合免疫抑制劑。對有腎炎者作腎臟活檢、對嚴重肝功能異常者作肝臟活檢是可取的。上述l0條中至少有3條陽性者可診斷為PAN。如有腎周出血，則顯示腎臟邊界不清和不規(guī)則塊狀影，腰大肌輪廓不清，腎盞變形和輸尿管移位。如：紅細胞沉降率(ESR)升高，常60mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高，血清白蛋白水平下降，白細胞升高．正細胞正色素性貧血，部分患者血小板升高。也可為網(wǎng)狀青斑、紫癜、潰瘍、遠端指(趾)缺血性改變。中樞神經(jīng)受累約占40％，臨床表現(xiàn)取決于腦組織血管炎的部位和病變范圍?？芍履I性惡性高血壓。／10萬人，我國尚無詳細記載。影響大血管者，有腦癥狀者預后不良，失明者難以恢復。使用免疫抑制劑期間應(yīng)注意定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能。一般在2~4周內(nèi)頭痛等癥狀可見明顯減輕。此標準的診斷敏感性和特異性分別是：%%。對有原因不明的老年人發(fā)熱和血沉明顯增快的，尤其有頭皮觸痛、顳動脈觸痛或搏動減弱的，應(yīng)考慮本病之可能。（3）白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥和γ球蛋白增高，堿性磷酸酶可升高。（6）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) GCA較少累及呼吸系統(tǒng)（10%），可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽痛、聲嘶等。（3）間歇性運動障礙 ：約2/3患者因面動脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、咀嚼停頓和下頜偏斜等；有時因舌肌運動障礙出現(xiàn)吞咽困難、味覺遲鈍、吐字不清等。失明可以是初發(fā)癥狀，但一般出現(xiàn)在其它癥狀之后數(shù)周或數(shù)月。（1）頭部：顳動脈、顱動脈受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見，約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。該病幾乎都發(fā)生于50歲以上老年人，發(fā)病年齡在50~90歲之間，小于50歲者亟少。死亡原因主要為腦出血、腎功能衰竭。①單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄引起的腦部嚴重缺血或視力明顯障礙者，可行主動脈及頸動脈人工血管重建術(shù)、內(nèi)膜血栓摘除術(shù)或頸部交感神經(jīng)切除術(shù)。有報道環(huán)孢素A、霉酚酸酯、來氟米特等有效。應(yīng)長期維持一段時間。⑥結(jié)節(jié)性多動脈炎：主要累及內(nèi)臟中小動脈，與大動脈炎表現(xiàn)不同。：大動脈炎主要與以下疾病鑒別：①先天性主動脈縮窄：多見于男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)及背部，全身無炎癥活動表現(xiàn)，胸主動脈造影見特定部位狹窄(嬰兒在主動脈峽部，成人位于動脈導管相接處)。②肢體間歇性運動障礙：活動時1個或多個肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯。3診斷要點：40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)1項以上者，應(yīng)懷疑本病。：少數(shù)患者在疾病活動期白細胞增高或血小板增高，也為炎癥活動的一種反應(yīng)。肺動脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥，約占1／4，多為輕度或中度，重度則少見?！怪鲃用}型：由于缺血，下肢出現(xiàn)無力、酸痛、皮膚發(fā)涼和間歇性跛行等癥狀，特別是髂動脈受累時癥狀最明顯。(主動脈弓綜合征)：頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，可引起腦部不同程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛，記憶力減退，單側(cè)或雙側(cè)視物有黑點，視力減退，視野縮小甚至失明。由于血管內(nèi)膜增厚，導致管腔狹窄或閉塞，少數(shù)患者因炎癥破壞動脈壁中層，彈力纖維及平滑肌纖維壞死，而致動脈擴張、假性動脈瘤或夾層動脈瘤。主動脈的二級分支，如肺動脈、鏈狀動脈也可受累。當局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失，部分患者則無上述癥狀。頸動脈、橈動脈和肱動脈搏動減弱或消失(無脈征)。大約80％患者于上腹部可聞及Ⅱ級以上高調(diào)收縮期血管雜音，在主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音。 C反應(yīng)蛋白：其臨床意義與ESR相同，為本病疾病活動的指標之一。對頭顱部動脈、頸動脈、胸腹主動脈、腎動脈、四肢動脈、肺動脈及心腔等均可進行此項檢查。④不明原因低熱，聞及背部脊柱兩側(cè)或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音，脈搏有異常改變者。且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。表現(xiàn)為肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失。常用的藥物有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。環(huán)磷酰胺可每日口服2mg/kg或沖擊治療，每34周0．5～1．0g/m2，病情穩(wěn)定后逐漸減量。對高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。本病為慢性進行性血管病變，如病情穩(wěn)定，預后好。血管病變常呈節(jié)段性、多灶性或廣泛性損害。前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體重減輕及低熱（42%）等。也可因血管閉塞而搏動消失。眼肌麻痹也較常見，眼瞼下垂，上視困難，時輕時重，常與復視同時出現(xiàn)。偶爾表現(xiàn)出運動失調(diào)、譫妄、聽力喪失等。：（1）輕到中度正色素性貧血，有時貧血較重。但由于GCA病變呈跳躍分布，后期又受糖皮質(zhì)激素治療的影響，活檢的陽性率僅在40~80%之間，因此，活檢陰性不能排除GCA診斷。：目前采用1990年ACR巨細胞動脈炎分類標準作為診斷標準：（1）血沉增快 魏氏法測定紅細胞沉降率≥50mm/h（5）。療程和劑量依據(jù)病情反應(yīng)而定。關(guān)于免疫抑制劑的減撤亦應(yīng)依據(jù)病情，病情穩(wěn)定后1~2年（或更長時間）可停藥觀察。組織學改變以血管中層病變最明顯，急性期為多形核白細胞滲出到血管壁備層和血管周圍區(qū)域，組織水腫。肺部受累少見。約1／3患者骨骼肌血管受累而產(chǎn)生恒定的肌痛。：約20％～30％的患者出現(xiàn)皮膚損害。心包炎約占4％，嚴重者可出現(xiàn)大量心包積液和心包填塞?？商郊笆芾垩艿莫M窄、閉塞或動脈瘤形成，小血管受累者探查困難。臨床常進行活檢的組織包括皮膚、腓腸神經(jīng)、睪丸以及骨胳肌。由于病變的局灶性，活檢有時可能得不到陽性結(jié)果。(Churg—Strauss syndrome)：①病變可累及小、中口徑的肌性動脈。環(huán)磷酰胺劑量為2～3 mg/kg/d口服，～，每34周1次，連用6—8個月，根據(jù)病情。對高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。6預 后未經(jīng)治療的PAN的預后極差．5年生存率僅有13％。還可累及關(guān)節(jié)、眼、耳、皮膚，亦可侵及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等。：大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀。WG可累及眼的任何結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，l/3的患者可出現(xiàn)對稱性、非對稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎(可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛)。當診斷困難時，有必要進行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型。由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合征，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無其他血管炎征象。通常給予口服環(huán)磷酰胺13 mg/kg/d，也可用環(huán)磷酰胺200 mg，隔日1次。 mg/kg/d，總量不超過200 mg/d。：，分3次口服，維持3個月，維持劑量1．0 g／d，分2～3次口服，維持69個月。：利妥昔單抗(rituximab) 是一種能特異性降低B細胞數(shù)量的單克隆抗體，在多個臨床試驗及病例報道中顯示能夠誘導復發(fā)和難治性WG的緩解或部分緩解，利妥昔單抗成為潛在的治療ANCA相關(guān)性血管炎的藥物之一。6預 后未經(jīng)治療的WG病死率可高達90％以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，WG的預后明顯改善。臨床主要表現(xiàn)為哮喘、變應(yīng)性鼻炎 ,全身血管炎及外周血嗜酸性粒細胞顯著增加為特點。第一階段，哮喘是本病的主要特征，哮喘發(fā)生在血管炎發(fā)病或診斷CSS之前多年，其他早期表現(xiàn)是多年的鼻息肉和過敏性鼻炎。該患者入院后有時心悸，雖經(jīng)超聲心動圖檢查無心臟結(jié)構(gòu)和功能受損證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)明確心律失常存在，但心電圖有非特異性心肌損害表現(xiàn)，如能行心肌活檢可能會發(fā)現(xiàn)嗜酸細胞浸潤。該患者入院后行相關(guān)檢查并無太多陽性發(fā)現(xiàn)，可能與已經(jīng)應(yīng)用激素治療有關(guān)。美國1990年變應(yīng)性肉芽腫血管炎的分類診斷標準如下：。：本病主要應(yīng)于其他系統(tǒng)性血管炎、嗜酸性粒細胞增多癥、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及變應(yīng)性支氣管肺真菌病及支氣管哮喘或喘息性支氣管炎等相鑒別。 第6節(jié) 顯微鏡下多血管炎 l概 述顯微鏡下多血管炎(Microscopic Polyangiitis，MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎。前者缺乏小血管的血管炎，包括微小動脈、毛細血管和微小靜脈。：可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見。約l／3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血導致呼吸困難，甚至死亡。此時較易與WG相混淆。約40％的患者可查到抗心磷脂抗體(ACL)，少部分患者抗核抗體、類風濕因子(RF)陽性。肺組織活檢示肺毛細血管炎、纖維化，無或極少免疫復合物沉積。周圍神經(jīng)疾患多見(50％80％)，約20％30％有皮膚損害，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，沿動脈成群出現(xiàn)。建議小劑量潑尼