【正文】 爾表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)失調(diào)、譫妄、聽(tīng)力喪失等。（5）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)： GCA軀體大血管受累約10~15%，可累及鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，因而可導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈等部出現(xiàn)血管雜音、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無(wú)脈癥、假性動(dòng)脈瘤、上、下肢間歇性運(yùn)動(dòng)障礙等。冠狀動(dòng)脈病變可導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。（6）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) GCA較少累及呼吸系統(tǒng)（10%），可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽痛、聲嘶等。可能是受累組織缺血或應(yīng)激所致。（7）其他 精神癥狀表現(xiàn)為抑郁或意識(shí)模糊。甲狀腺及肝功能異常也有報(bào)道。對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)滑膜炎很少見(jiàn)。：（1）輕到中度正色素性貧血，有時(shí)貧血較重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常，血小板計(jì)數(shù)可增多。（2）活動(dòng)期血沉增快（常高達(dá)100mm/h）和/或CRP增高，約1%的患者血沉正常。（3）白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥和γ球蛋白增高，堿性磷酸酶可升高。（4）肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。 是診斷GCA的可靠手段，特異性100%。選擇有觸痛或有結(jié)節(jié)的部位，在局麻下切取長(zhǎng)度為2~3cm的顳動(dòng)脈，作連續(xù)病理切片。此為安全、方便、可行的方法。但由于GCA病變呈跳躍分布，后期又受糖皮質(zhì)激素治療的影響，活檢的陽(yáng)性率僅在40~80%之間，因此，活檢陰性不能排除GCA診斷。：為探查不同部位血管病變，可采用彩色多譜勒超聲、核素掃描、CT或動(dòng)脈造影等檢查。3診斷要點(diǎn)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎極易誤診或漏診。對(duì)有原因不明的老年人發(fā)熱和血沉明顯增快的，尤其有頭皮觸痛、顳動(dòng)脈觸痛或搏動(dòng)減弱的，應(yīng)考慮本病之可能。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的確診有賴(lài)于顳動(dòng)脈活檢。盡管在觸診時(shí)顳動(dòng)脈無(wú)壓痛或腫脹看似正常，但活檢可異常。即使一側(cè)活檢正常，另一側(cè)活檢可為異常。由于該血管炎常呈節(jié)段性病變，因此，活檢的血管宜在2cm以上長(zhǎng)度，有助于提高診斷的敏感性。：目前采用1990年ACR巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病年齡≥50歲 發(fā)病時(shí)年齡在50歲以上（2）新近出現(xiàn)的頭痛 新近出現(xiàn)的或出現(xiàn)新類(lèi)型的局限性頭痛（3）顳動(dòng)脈病變 顳動(dòng)脈壓痛或觸痛、搏動(dòng)減弱，除外頸動(dòng)脈硬化所致（4）血沉增快 魏氏法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率≥50mm/h（5）動(dòng)脈活檢異常 活檢標(biāo)本示血管炎，其特點(diǎn)為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤(rùn)或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細(xì)胞符合上述五條標(biāo)準(zhǔn)中的至少三條可診斷為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。此標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性和特異性分別是：%%。 鑒別診斷：GCA應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別：（PMR） GCA早期可能出現(xiàn)PMR綜合征表現(xiàn)，在此情況時(shí)，應(yīng)特別注意尋找GCA血管炎的證據(jù)，以作出正確的鑒別診斷。4治療方案及原則 為防止失明，一旦疑有巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，即應(yīng)給予足量糖皮質(zhì)激素并聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）治療，并盡可能弄清受累血管的部位、范圍及程度等，依據(jù)病情輕重和治療反應(yīng)的個(gè)體差異，個(gè)體化調(diào)整藥物種類(lèi)、劑型、劑量和療程。：首選潑尼松1mg/kg/d，多數(shù)患者予以潑尼松60mg/d，頓服或分次口服。一般在2~4周內(nèi)頭痛等癥狀可見(jiàn)明顯減輕。眼部病變反應(yīng)較慢，可請(qǐng)眼科會(huì)診，進(jìn)行眼部局部治療。必要時(shí)可使用甲基潑尼松龍沖擊治療。免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺（CYC）。根據(jù)病情可采用CYC 800~1,000mg，靜脈滴注，3~4周一次；或CYC 200mg，靜脈注射，隔日一次；或CYC 100~150mg，口服，每日一次。療程和劑量依據(jù)病情反應(yīng)而定。MTX ~25mg，每周一次，口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。也可使用硫唑嘌呤100~150mg/d口服。使用免疫抑制劑期間應(yīng)注意定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能。避免不良反應(yīng)。 維持治療：經(jīng)上述治療4~6周，病情得到基本控制，血沉接近正常時(shí)，可考慮激素減量維持治療。通常每周減5~10mg，至20mg/日改為每周減1mg，減到10mg/日之后減量更慢，一般維持量為5~10mg/日。減量維持是一個(gè)重要的治療步驟，減量過(guò)快可使病情復(fù)發(fā)，減量過(guò)慢有糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。關(guān)于免疫抑制劑的減撤亦應(yīng)依據(jù)病情，病情穩(wěn)定后1~2年（或更長(zhǎng)時(shí)間）可停藥觀(guān)察。血沉雖可作為病情活動(dòng)的指標(biāo)，但有時(shí)并不可靠，仍須結(jié)合臨床綜合判斷。 GCA預(yù)后隨受累血管不同而異。影響大血管者，有腦癥狀者預(yù)后不良，失明者難以恢復(fù)。早期診斷與治療，病死率與正常人群相近。第3節(jié) 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 1概 述結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(Polyarteritis Nodosa，PAN)是一種以中小動(dòng)脈的節(jié)段性炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎。主要侵犯中小肌性動(dòng)脈，呈節(jié)段性分布，易發(fā)生于動(dòng)脈分叉處，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)散。病因不明，可能與感染(病毒、細(xì)菌)、藥物及注射血清等有一定關(guān)系，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染，免疫病理機(jī)制在疾病中起鶯要作用。組織學(xué)改變以血管中層病變最明顯，急性期為多形核白細(xì)胞滲出到血管壁備層和血管周?chē)鷧^(qū)域，組織水腫。病變向外膜和內(nèi)膜蔓延而致管壁全層壞死，其后有單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞滲出。亞急性和慢性過(guò)程為血管內(nèi)膜增生，血管壁退行性改變伴纖維蛋白滲出和纖維素樣壞死，管腔內(nèi)血栓形成，重者可使血管腔閉塞。／10萬(wàn)人，我國(guó)尚無(wú)詳細(xì)記載。，年齡幾乎均在40歲以上。起病可急驟或隱匿。2臨床表現(xiàn)多有不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、乏力、周身不適、多汗、體重減輕、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛等?？衫奂岸鄠€(gè)器官系統(tǒng)：腎臟、骨骼、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統(tǒng)等。肺部受累少見(jiàn)。：PAN腎臟受累最多見(jiàn)。以腎臟血管損害為主，急性腎功能衰竭多為腎臟多發(fā)梗死的結(jié)果?？芍履I性惡性高血壓。疾病的急性階段可有少尿和尿閉，也可于數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。如見(jiàn)腎小球腎炎應(yīng)歸屬于顯微鏡下多血管炎(急性腎小球腎炎是微小血管炎的獨(dú)特表現(xiàn))。腎血管造影常濕示多發(fā)性小動(dòng)脈瘤及梗死．由于輸尿管周?chē)苎缀屠^發(fā)性纖維化可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸尿管狹窄。、肌肉：約半數(shù)患者有關(guān)節(jié)痛，少數(shù)有明顯的關(guān)節(jié)炎。約1／3患者骨骼肌血管受累而產(chǎn)生恒定的肌痛。以腓腸肌痛多見(jiàn)。：周?chē)窠?jīng)受累多見(jiàn)．約占60％，表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎或(和)多神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎。中樞神經(jīng)受累約占40％，臨床表現(xiàn)取決于腦組織血管炎的部位和病變范圍。可表現(xiàn)為彌散性或局限性單側(cè)腦或多部位腦及腦干的功能紊亂，出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙、腦血管意外等。：消化系統(tǒng)受累提示病情較重．見(jiàn)于約50％患者。由于血管炎發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度不同而出現(xiàn)各種癥狀。若發(fā)生較大的腸系膜七動(dòng)脈的急性損害可導(dǎo)致血管梗死、腸梗阻、腸套疊、腸壁血腫．嚴(yán)重者致腸穿孔或傘腹膜炎；中、小動(dòng)脈受累可出現(xiàn)胃腸道的炎癥、潰瘍、出血；發(fā)生在膽道、胰腺、肝臟損害則出現(xiàn)膽囊、胰腺、肝臟的炎癥和壞死，表現(xiàn)為腹部絞痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、腸道出血、腹膜炎、休克。：約20％～30％的患者出現(xiàn)皮膚損害。病變發(fā)生于皮下組織中小肌性動(dòng)脈。表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，沿血管成群分布，大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米。也可為網(wǎng)狀青斑、紫癜、潰瘍、遠(yuǎn)端指(趾)缺血性改變。如不伴有內(nèi)臟動(dòng)脈損害，稱(chēng)“皮膚型PAN”，預(yù)后較佳。：心臟損害發(fā)生率約36％～65％，是引起死亡的主要原因之一，尸檢心肌梗死的發(fā)生率6％。一般無(wú)明顯心絞痛癥狀和心電圖典型表現(xiàn)。充血性心力衰竭也是心臟受累的主要表現(xiàn)。心包炎約占4％，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大量心包積液和心包填塞。：睪丸和附睪受累發(fā)生率約30％，卵巢也可受累，以疼痛為主要特征。3實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：PAN缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，部分檢查對(duì)PAN的診斷具有提示意義。如：紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高，常60mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高，血清白蛋白水平下降，白細(xì)胞升高．正細(xì)胞正色素性貧血，部分患者血小板升高。腎臟損害時(shí)尿常規(guī)顯示蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酐可增高。：7％～36％的患者乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性。本病中約20％患者抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽(yáng)性，主要是核周型ANCA陽(yáng)性。：懷疑PAN而臨床查體缺乏足夠證據(jù)時(shí)可行：①彩色多普勒超聲：中等血管受累?？商郊笆芾垩艿莫M窄、閉塞或動(dòng)脈瘤形成，小血管受累者探查困難。②CT和磁共振成像(MRI)：較大血管受累者可查及血管呈灶性、節(jié)段性分布，受累血管壁水腫等。③靜脈腎盂造影：可見(jiàn)腎梗死區(qū)有斑點(diǎn)狀充盈不良影像。如有腎周出血，則顯示腎臟邊界不清和不規(guī)則塊狀影，腰大肌輪廓不清，腎盞變形和輸尿管移位。④選擇性?xún)?nèi)臟血管造影：可見(jiàn)到受累血管呈節(jié)段性狹窄、閉塞，動(dòng)脈瘤和出血征象。動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于腎、肝以及腸系膜動(dòng)脈。該項(xiàng)檢查在腎功能?chē)?yán)重受損者慎用。：對(duì)于有癥狀的組織可先行組織活檢。臨床常進(jìn)行活檢的組織包括皮膚、腓腸神經(jīng)、睪丸以及骨胳肌。組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)為灶性的壞死性血管炎，血管壁通常伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。4診斷要點(diǎn)目前均采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量下降》4 kg(無(wú)節(jié)食或其他原因所致)；②網(wǎng)狀青斑(四肢和軀干)；③睪丸痛和(或)壓痛(并非感染、外傷或其他原因引起)；④肌痛、乏力或下肢壓痛；⑤多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；⑥舒張壓≥90 mm Hg(1 mm Hg= kPa)；⑦血尿索氮400 mg/L或肌酐15 mg/L(非腎前因素)；⑧血清乙型肝炎病毒標(biāo)記(HBsAg或HBsAb)陽(yáng)性；⑨動(dòng)脈造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤或血管閉塞(除外動(dòng)脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎癥性病變)；⑩中小動(dòng)脈壁活檢見(jiàn)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。上述l0條中至少有3條陽(yáng)性者可診斷為PAN。其診斷的敏感性和特異性分別為82．2％和86．6％。在有不明原因發(fā)熱、腹痛、腎功能衰竭或高血壓時(shí)，或當(dāng)疑似腎炎或心臟病患者伴有嗜酸粒細(xì)胞增多或不能解釋的癥狀和關(guān)節(jié)痛、肌肉壓痛與肌無(wú)力、皮下結(jié)節(jié)、皮膚紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速發(fā)展的高血壓時(shí),應(yīng)考慮PAN的可能性。全身性疾病伴原因不明的對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)地累及豐要神經(jīng)干，如橈神經(jīng)、腓神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的周?chē)窠?jīng)炎(通常為多發(fā)性，即多發(fā)性單神經(jīng)炎)，亦應(yīng)警惕PAN。因?yàn)镻AN無(wú)特異性血清反應(yīng)，所以只能根據(jù)典型的壞死性動(dòng)脈炎的病理改變，或?qū)χ械妊茏餮茉煊皶r(shí)顯示的典型動(dòng)脈瘤做出診斷。由于病變的局灶性，活檢有時(shí)可能得不到陽(yáng)性結(jié)果。在缺乏臨床癥狀時(shí)．行肌肉活檢陽(yáng)性率不足50％，肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定可有助于選擇肌肉或神經(jīng)的活檢取材部位。如其他部位不能提供診斷所需的標(biāo)本，應(yīng)提倡作睪丸活檢(鏡下?lián)p害以此處多見(jiàn))。對(duì)有腎炎者作腎臟活檢、對(duì)嚴(yán)重肝功能異常者作肝臟活檢是可取的。當(dāng)沒(méi)有肯定的組織學(xué)證據(jù)時(shí)，選擇性血管造影見(jiàn)到腎、肝和腹腔血管小動(dòng)脈瘤形成對(duì)疾病有診斷價(jià)值。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，變化多樣，需與各種感染性疾病，如感染性心內(nèi)膜炎、原發(fā)性腹膜炎、膽囊炎、胰腺炎、內(nèi)臟穿孔、消化性潰瘍、出血、腎小球腎炎、冠心病、多發(fā)性神經(jīng)炎、惡性腫瘤及結(jié)締組織病繼發(fā)的血管炎相鑒別。典型的PAN還應(yīng)注意與顯微鏡下多血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎和冷球蛋白血癥等相鑒別。：①以小血管(毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈)受累為主；②可出現(xiàn)急劇進(jìn)行性腎炎和肺毛細(xì)血管炎、肺出血；③周?chē)窠?jīng)受累較少，約占10％20％；④pANCA陽(yáng)性率較高，約占50％～80％；⑤與HBV感染無(wú)關(guān)；⑥治療后復(fù)發(fā)率較高；⑦血管造影無(wú)異常，依靠病理診斷。(Churg—Strauss syndrome)：①病變可累及小、中口徑的肌性動(dòng)脈。也可累及小動(dòng)脈、小靜脈；②肺血管受累多見(jiàn)；③血管內(nèi)和血管外有肉芽腫形成；④外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，病變組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；⑤既往有支氣管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史；⑥如有腎受累則以壞死性腎小球腎炎為特征；⑦2／3患者ANCA陽(yáng)性。5治 療應(yīng)根據(jù)病情決定治療方案。目前該病治療的主要用藥是糖皮質(zhì)激索聯(lián)合免疫抑制劑。：是治療本病的首選藥物。一般口服潑尼松l mg/kg/d，3～4周后逐漸減量至原始劑量的半量(減量方法依患者病情而異，可每1015 d減總量的5％10％)伴隨劑量遞減，減量速度越加緩慢，至每日或隔日口服510mg時(shí)，長(zhǎng)期維持一段時(shí)間(一般不短于1年)。病情嚴(yán)重如腎損害較重者，～5 d，以后用潑尼松口服，服用糖皮質(zhì)激素期間要注意不良反應(yīng)。：通常首選環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。環(huán)磷酰胺劑量為2～3 mg/kg/d口服，～，每34周1次，連用6—8個(gè)月，根據(jù)病情。以后每2～3個(gè)月1次至病情穩(wěn)定l～2年后停藥。用藥期間注意藥物不良反應(yīng)，定期檢查血、尿常規(guī)和肝、腎功能。也可應(yīng)用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、霉酚酸酯、來(lái)氟米特等。注意藥物的不良反應(yīng)。 HBV感染患者用藥：與HBV復(fù)制相關(guān)患者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激索，盡量不用環(huán)磷酰胺，必要時(shí)可試用霉酚酸酯，每日1．5 g分2次口服。應(yīng)強(qiáng)調(diào)加用抗病毒藥物，如干擾素α2b、拉米夫丁等。、抗凝劑：如出現(xiàn)血管閉塞性病變，加用阿司匹林50100 mg／d；雙嘧達(dá)莫(潘生丁)25～50 mg，每日3次；低分子肝素、丹參等。對(duì)高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。：重癥PAN患者可用大劑量免疫球蛋白沖擊治療，常用200400 mg/kg/d靜脈注射，連續(xù)35 d。必要時(shí)每34周重復(fù)治療1次。血漿置換能于短期內(nèi)