【正文】 性多動脈炎．極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫病(WG)。哮喘發(fā)作頻繁及全身血管炎進展迅速者預后不佳。病史有急性或慢性鼻竇痛或壓痛，或X線片示鼻竇不透明。ANCA主要針對兩個抗原即絲氨酸蛋白3（PR3)和髓過氧化物酶（MPO）。該患者即以腸道起病，表現(xiàn)為胃腸道炎癥和腸道內肉芽腫性病變，病理證實有廣泛嗜酸細胞浸潤 .：腎臟累及較少見，如為腎小血管受累主要表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解，極少進展為腎功能衰竭。：CSS呼吸系統(tǒng)受累最為多見，變應性鼻炎常為初始癥狀，哮喘亦為主要表現(xiàn)之一，后期多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內浸潤性病變，胸片為游走性片狀影。故其發(fā)病機制亦僅為病原體直攻擊學、針對血管成分的免疫學說和間接免疫反應學說等。影響預后的主要因素是高齡、難以控制的感染和不可逆的腎臟損害。但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。：對于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和環(huán)磷酰胺控制病情者，可選用復方新諾明片進行抗感染治療(26片/d)，認為有良好療效。：作用機制為抑制白細胞介素(IL)2合成，抑制T細胞的激活。環(huán)磷酰胺是治療本病的基本藥物，可使用1年或數(shù)年，撤藥后患者能長期緩解。循證醫(yī)學顯示糖皮質激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應作為首選治療方案。但前者常有上呼吸道潰瘍，胸部X線片示肺內有破壞性病變如結節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見。表1 1990年ACR的WG分類標準1．鼻或口腔炎癥 痛性或無痛性口腔潰瘍。3診斷要點WG早期診斷至關重要。以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對稱性的末梢神經(jīng)病變。因為支氣管內膜受累以及瘢痕形成，55％以上的患者在肺功能檢測時可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30％40％的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。鼻竇炎可以較輕，嚴重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。2臨床表現(xiàn)WG臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。年齡50歲患者預后差。采用血漿置換或靜脈注射大劑量免疫球蛋白，也應使用糖皮質激素和免疫抑制劑。注意藥物的不良反應。：是治療本病的首選藥物。當沒有肯定的組織學證據(jù)時，選擇性血管造影見到腎、肝和腹腔血管小動脈瘤形成對疾病有診斷價值。其診斷的敏感性和特異性分別為82．2％和86．6％。④選擇性內臟血管造影：可見到受累血管呈節(jié)段性狹窄、閉塞，動脈瘤和出血征象。腎臟損害時尿常規(guī)顯示蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酐可增高。如不伴有內臟動脈損害，稱“皮膚型PAN”，預后較佳。可表現(xiàn)為彌散性或局限性單側腦或多部位腦及腦干的功能紊亂，出現(xiàn)抽搐、意識障礙、腦血管意外等。疾病的急性階段可有少尿和尿閉，也可于數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。年齡幾乎均在40歲以上。早期診斷與治療，病死率與正常人群相近。避免不良反應。眼部病變反應較慢，可請眼科會診，進行眼部局部治療。 鑒別診斷：GCA應與下列疾病進行鑒別：（PMR） GCA早期可能出現(xiàn)PMR綜合征表現(xiàn)，在此情況時，應特別注意尋找GCA血管炎的證據(jù)，以作出正確的鑒別診斷。新近出現(xiàn)的頭痛 新近出現(xiàn)的或出現(xiàn)新類型的局限性頭痛（3）巨細胞動脈炎的確診有賴于顳動脈活檢。（4）肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。可能是受累組織缺血或應激所致。嚴重的面動脈狹窄可導致下頜肌痙攣或舌部壞疽。視覺障礙初始可為波動性，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，可呈單側或雙側 ，一側失明如未積極治療，對側可在1~2周內被累及。頭痛表現(xiàn)為新近發(fā)生的、偏側或雙側或枕后部劇烈疼痛，呈刀割樣或燒灼樣或持續(xù)性脹痛，并伴有頭皮觸壓痛或可觸及的痛性結節(jié)，頭皮結節(jié)如沿顳動脈走向分布，具有診斷價值。女性發(fā)病高于男性，有顯著的地域分布。第2節(jié) 巨細胞動脈炎1概述巨細胞動脈炎（Giant Cell Arteritis，GCA）是一種原因不明的系統(tǒng)性血管炎，主要累及主動脈弓起始部的動脈分支（如椎動脈、頸內動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈），亦可累及主動脈的遠端動脈及中小動脈（如顳動脈、顱內動脈、眼動脈等），故屬大動脈炎范疇。②胸或腹主動脈嚴重狹窄者，可行人工血管重建術。在免疫抑制劑使用中應注意查血、尿常規(guī)和肝功能、腎功能，以監(jiān)測不良反應的發(fā)生?；顒有灾匕Y者可試用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療。4治療方案及原則本病約20％為自限性，在發(fā)現(xiàn)時疾病已穩(wěn)定，對這類患者如無并發(fā)癥可隨訪觀察。 ②動脈粥樣硬化：常在50歲后發(fā)病，伴動脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，血管造影有助于鑒別。③肱動脈搏動減弱：一側或雙側肱動脈搏動減弱。①單側或雙側肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn)為動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。可出現(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。臨床上出現(xiàn)心悸、氣短，重者心功能衰竭，肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第2心音亢進。腎動脈受累出現(xiàn)高血壓，可有頭痛、頭暈、心悸。咀嚼肌無力和咀嚼疼痛。本病多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90％。病變多見于主動脈弓及其分支，其次為降主動脈、腹主動脈和腎動脈。2臨床表現(xiàn)在局部癥狀或體征出現(xiàn)前，少數(shù)患者可有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關節(jié)炎和結節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。上肢缺血可出現(xiàn)單側或雙側上肢無力、發(fā)涼、酸痛、麻木，甚至肌肉萎縮。如胸主動脈嚴重狹窄，于胸壁可見淺表動脈搏動，血壓上肢高于下肢。疾病活動時ESR可增快，病情穩(wěn)定后ESR恢復正常。②數(shù)字減影血管造影(DSA)：是一種數(shù)字影像處理系統(tǒng)，為一項較好的篩選方法，本法優(yōu)點為操作較簡便．反差分辨率高，對低反差區(qū)域病變也可顯示。伴有上腹部Ⅱ級以上高調血管雜音。⑥血管造影異常：主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性。主要累及四肢中小動脈和靜脈，下肢較常見。高度懷疑有結核菌感染者，應同時抗結核治療。常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。4．4擴血管、抗凝，改善血循環(huán)：使用擴血管、抗凝藥物治療，能部分改善因血管狹窄較明顯所致的一些臨床癥狀，如地巴唑20 mg，每日3次；阿司匹林75～100 mg，每日1次；雙嘧達莫(潘生丁)50 mg，每日3次等。⑤冠狀動脈狹窄可行冠狀動脈搭橋術或支架置入術。由于內膜增生血管壁增厚、管腔變窄和阻塞，造成組織缺血。：GCA發(fā)病可急可緩，一些患者可指出發(fā)病的日期，但多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后數(shù)周或數(shù)月才被診斷。典型的顳動脈受累表現(xiàn)為動脈屈曲、怒張、搏動增強。后期可見視神經(jīng)萎縮等。由于神經(jīng)血管病變引致的繼發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)也多種多樣，如單神經(jīng)炎、周圍多神經(jīng)炎、上、下肢末梢神經(jīng)炎等。對稱性關節(jié)滑膜炎很少見。此為安全、方便、可行的方法。由于該血管炎常呈節(jié)段性病變，因此，活檢的血管宜在2cm以上長度，有助于提高診斷的敏感性。根據(jù)病情可采用CYC 800~1,000mg，靜脈滴注，3~4周一次；或CYC 200mg，靜脈注射，隔日一次；或CYC 100~150mg，口服，每日一次。減量維持是一個重要的治療步驟，減量過快可使病情復發(fā)，減量過慢有糖皮質激素不良反應。病因不明，可能與感染(病毒、細菌)、藥物及注射血清等有一定關系，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染，免疫病理機制在疾病中起鶯要作用。可累及多個器官系統(tǒng)：腎臟、骨骼、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統(tǒng)等。、肌肉：約半數(shù)患者有關節(jié)痛，少數(shù)有明顯的關節(jié)炎。若發(fā)生較大的腸系膜七動脈的急性損害可導致血管梗死、腸梗阻、腸套疊、腸壁血腫．嚴重者致腸穿孔或傘腹膜炎；中、小動脈受累可出現(xiàn)胃腸道的炎癥、潰瘍、出血；發(fā)生在膽道、胰腺、肝臟損害則出現(xiàn)膽囊、胰腺、肝臟的炎癥和壞死，表現(xiàn)為腹部絞痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、腸道出血、腹膜炎、休克。充血性心力衰竭也是心臟受累的主要表現(xiàn)。：懷疑PAN而臨床查體缺乏足夠證據(jù)時可行：①彩色多普勒超聲：中等血管受累。：對于有癥狀的組織可先行組織活檢。因為PAN無特異性血清反應，所以只能根據(jù)典型的壞死性動脈炎的病理改變，或對中等血管作血管造影時顯示的典型動脈瘤做出診斷。：①以小血管(毛細血管、小靜脈、小動脈)受累為主；②可出現(xiàn)急劇進行性腎炎和肺毛細血管炎、肺出血；③周圍神經(jīng)受累較少，約占10％20％；④pANCA陽性率較高，約占50％～80％；⑤與HBV感染無關；⑥治療后復發(fā)率較高；⑦血管造影無異常，依靠病理診斷。：通常首選環(huán)磷酰胺與糖皮質激素聯(lián)合治療。、抗凝劑：如出現(xiàn)血管閉塞性病變，加用阿司匹林50100 mg／d；雙嘧達莫(潘生丁)25～50 mg，每日3次；低分子肝素、丹參等。生物制劑在PAN中的應用仍有待進一步研究。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體質量下降、關節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見。：肺部受累是WG基本特征之一，約50％的患者在起病時即有肺部表現(xiàn)，80％以上的患者將在整個病程中出現(xiàn)肺部病變。：眼受累的最高比例可至50％以上，其中約15％的患者為首發(fā)癥狀。全部病程中可有約70％的患者關節(jié)受累。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球蛋白及補體沉積。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。(Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急進性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽性。：應根據(jù)病情選擇不同的方法。：為嘌呤類似藥，有時代替代環(huán)磷酰胺。常用劑量為3～5 mg/kg/d。應注意預防卡氏肺囊蟲感染所致的肺炎，約6％的WG患者在免疫抑制劑治療的過程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲肺炎，并可成為WG的死亡原因。：對于聲門下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。該病為一種主要累及小、中血管口徑的系統(tǒng)性、過敏性肉芽腫性血管炎,尤其是肺部血管最易受累。其發(fā)病機制與免疫異常有關。：為CSS主要靶器官之一，由嗜酸性粒細胞浸潤心肌及冠狀動脈血管炎引起，主要表現(xiàn)為急性縮窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死，心臟受累常為CSS的主要死亡原因。 CSS實驗室檢查以外周血嗜酸細胞增多為特征性指標之一，109／L；血IgE增高是另一特點；和所有血管炎一樣，CSS缺乏標記性特異抗體，部分患者可有ANCA陽性、補體下降，有的類風濕因子陽性；另外，血沉、C反應蛋白、丙種球蛋白也可升高。 PR3 ANCA又稱胞質型ANCA，即CANCA，多見韋格納肉芽腫?；顧z取材診斷血管炎可取腓腸神經(jīng)、肌肉、腸、肝、肺、腎為標本。若單純激素治療效果不佳可加用環(huán)磷酸膠或硫唑嘌呤。結節(jié)性多動脈炎(PAN)和MPA的區(qū)別在于。：可有發(fā)熱、乏力、厭食、關節(jié)痛和體質量減輕。由于彌漫性的肺間質改變和炎癥細胞的肺部浸潤。如鼻竇炎。其中約60％抗原是髓過氧化物酶(MPO)ANCA(核周型ANCA)陽性，肺受累者常有此抗體，另有約40％的患者為抗蛋白酶3(PR3)ANCA(胞質型ANCA)陽性。極少有免疫復合物沉積，這具有重要的診斷意義。5鑒別診斷 PAN：本病主要累及中型和(或)小型動脈，無毛細血管、小靜脈及微動脈累及，是一種壞死性血管炎，極少有肉芽腫；腎損害為腎血管炎、腎梗死和微動脈瘤，無急進性腎炎，無肺出血。：潑尼松(龍)1 mg/kg/d，晨頓服或分次服用，一般服用48周后減量，等病情緩解后以維持量治療，維持量有個體差異。用藥期間需監(jiān)測血常規(guī)和肝功能、腎功能。由于目前資料尚不充分，應用血漿置換主要根據(jù)臨床經(jīng)驗，需要謹慎權衡血漿置換可能帶來的風險(如深靜脈置管相關并發(fā)癥、感染等)與其潛在獲益之間利弊。對有腎損害的患者應嚴格將血壓控制在正常范圍內，推薦使用血管緊張索轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，又被稱為絲綢之路病。2．2生殖器潰瘍：約75％患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似，但出現(xiàn)次數(shù)少。同一患者可有一種以上的皮損。嚴重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。：半數(shù)左右的患者有關節(jié)癥狀，表現(xiàn)為局限性、非對稱性關節(jié)炎。HLAB5陽性率較高，與眼、消化道病變相關。肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側大小不一的彌漫性滲出或圓形結節(jié)狀陰影，肺梗死時可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。應用標準時注意：并非所有白塞病患者均能滿足上述標準，國際白塞病研究組的標準不能替代具體患者的臨床診斷。發(fā)作間歇期應注意預防復發(fā)，如控制口、咽部感染，避免進食刺激性食物，伴感染者可行相應的治療。妊娠婦女禁用，可導致胎兒畸形(詳見強直性脊柱炎用藥)，另外有引起神經(jīng)軸索變性的不良反應。重要臟器損害時應選用此類藥，常與糖皮質激素聯(lián)用。 甲氨喋呤(methotrexate，MTX)： mg，口服或靜脈注射。應用時注意監(jiān)測血壓，腎功能損害是其主要不良反應。不良反應有繼發(fā)感染，長期應用有可能停經(jīng)或精子減少、無精。：可用于口腔潰瘍、皮下結節(jié)、關節(jié)病、眼炎的治療。慢性期患者應首先選用糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。：目前尚無充分對照研究的證據(jù)指導白塞病大血管病變的治療。：腦實質損害可使用糖皮質激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、干擾素α和TNFα拮抗劑。