【正文】 （十二）患者住院天數(shù)與住院費用。（十）住院期間接受血管功能評價。（八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（六）吞咽困難評價。（三）房顫患者的抗凝治療（四）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（tPA）或應(yīng)用尿激酶的評估。2. 神經(jīng)功能缺損評估；1. 按照腦卒中接診流程；應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要進采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案?？商^直接進入CAP或7?？商^直接進入CAP或7?？商^直接進入CAP5b、或或7。 D膿毒性休克。 B 多葉肺炎。 F 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 D 并發(fā)膿毒性休克。 C Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機械通氣治療。*報告醫(yī)生： *報告時間： 年 月 日 時 分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》） A ICD10 J13 鏈球菌性肺炎 B ICD10 J14 流感嗜血桿菌性肺炎 C ICD10 J15 細菌性肺炎，不可歸類在他處 D ICD10 J18 肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）ICD10（三位碼）： 診斷名稱：ICD10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號： *出生日期： 年 月 日姓名： *費用支付方式A公費醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險C C商業(yè)保險 D 自費 E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時間到達急診科或門診時間： 年 月 日 時 分*入院日期： 年 月 日*或本院轉(zhuǎn)科時間： 年 月 日 時 分*出院日期： 年 月 日過程質(zhì)量CAP1：判斷是否符合入院標準 重癥肺炎診斷標準 請選擇 A意識障礙。 （十）患者住院天數(shù)與住院費用。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（六）初始治療后評價與處理。（五）起始抗菌藥物選擇。 1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2. 住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（二）氧合評估。（十一）患者的服務(wù)滿意度評價結(jié)果*報告醫(yī)生： *報告時間： 年 月 日 時 分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》） A ICD10 I05I09，+I50 慢性風濕心臟病 + 心力衰竭 B ICD10 I11I13，+I50 高血壓病 + 心力衰竭C ICD10 I20I25，+I50 缺血性心臟病 + 心力衰竭第二診斷（次要診斷）ICD10（三位碼）： 診斷名稱：ICD10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號： *出生日期： 年 月 日姓名： *費用支付方式A公費醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險C C商業(yè)保險 D 自費 E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具 D不明診療時間發(fā)病時間： 年 月 日 時 分到達急診科或門診時間： 年 月 日 時 分*入院日期： 年 月 日或本院轉(zhuǎn)科時間： 年 月 日 時 分*出院日期： 年 月 日心臟再同步化治療： 年 月 日 時 分（CRT）ICD的時間： 年 月 日 時 分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）過程質(zhì)量HF1：實施左心室功能評價 X胸片（首次） 肺瘀血,或肺水腫 A是 B 否 CDFA評價（首次） LVEF測量值： % 請輸入數(shù)字 左室舒張末內(nèi)徑測量值： 毫米 請輸入數(shù)字 左室室壁瘤 A是 B 否 肺動脈高壓 A是 B 否 肺動脈收縮壓： mmHg 請輸入數(shù)字 評價時間 －－請選擇－－ A入院48小時內(nèi) B入院48小時后 C未執(zhí)行 NYHA心功能分級 －－請選擇－－ Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀 Ⅱ級，日常活動出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力） Ⅲ級，低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀 Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀 6分鐘步行試驗 －－請選擇－－ 距離＜150m為重度心衰 150～450m為中重度心衰 ＞450m為輕度心衰HF2：到達醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑 利尿劑+鉀劑禁忌癥 是 否 （確認有禁忌癥后，可直接進入HF3） A入院24小時內(nèi) B入院24小時后 C未用藥 延遲治療原因 －－請選擇－－ A患者自身原因 B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務(wù)流程原因 D藥品供給 E其他HF3：到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） ACE/ARB治療禁忌癥 －－請選擇－－ （確認有禁忌癥后，可直接進入HF4）A AMI急性期動脈收縮壓 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐 265 μmol/L） C 有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者 D對ACEI制劑過敏者 E妊娠、哺乳婦女等 F其他 A入院24小時內(nèi) B入院24小時后 C未用藥 延遲治療原因 －－請選擇－－ A患者自身原因 B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務(wù)流程原因 D藥品供給 E其他HF4：到達醫(yī)院后盡早使用β阻滯劑（有適應(yīng)癥，若無副作用） β受體阻滯劑治療的禁忌證為 －－請選擇－－（確認有禁忌癥后，可直接進入HF5）A心率 60次／分鐘 B動脈收縮壓 100 mmHg C中重度左心衰竭（≥ Killip Ⅲ級） D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期 E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 受體阻滯劑治療的相對禁忌證 －－請選擇－－ A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 A入院24小時內(nèi) B入院24小時后 C未用藥 －－請選擇－－ A患者自身原因 B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務(wù)流程原因 D藥品供給 E其他HF5：醛固酮拮抗劑（重度心衰） 適用 －－請選擇－－ A 中、重度心衰 B NYHA Ⅲ或Ⅳ級患者 C AMI后并發(fā)心衰 D 且LVEF＜44%的患者亦可應(yīng)用 E 其他 主要風險因素 －－請選擇－－ （在確認有主要風險因素存在后，可直接進入HF6）（女性）~（男性）μmol/L（~）以下 A入院24小時內(nèi) B入院24小時后 C未用藥 －－請選擇－－ A患者自身原因 B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延 C護理服務(wù)流程原因 D藥品供給 E其他HF6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、βB和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示 利尿劑 + 鉀劑 A是 B否 ACEI/ARB禁忌證 A是 B否 β阻滯劑 A是 B否 醛固酮拮抗劑 A是 B否 HF7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、βB和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示 利尿劑 + 鉀劑 A是 B否 ACEI/ARB劑 A是 B否 β阻滯劑 A是 B否 醛固酮拮抗劑 A是 B否HF8：非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）（在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF9） 心臟再同步化治療（CRT） －－請選擇－－ A LVEF≤35%，竇性節(jié)律B 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級或Ⅳ級，心臟不同步（目前標準為QRS波群120ms）（Ⅰ類，A級）。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（三）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。 C 其他 PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師 －－請選擇－－ 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 冠脈造影病變血管主要位置 －－請選擇－－ LAD LCX RCA LM 主要血管狹窄程度 －－請選擇－－50% 5075% 7599% 完全閉塞 主施PCI醫(yī)師 －－請選擇－－ 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 實施PCI情況 －－請選擇－－ , 單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓, ，使用溶栓、輸注或?qū)Ч懿迦耄? 2支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）2根， 3支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）3根， 4支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）4根或更多 其他 PCI主要靶血管 請選擇 LM LMLAD LMLCX LM中間支 LCX RCA LAD 中間支 術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度 －－請選擇－－ 0級 1級 2級 3級 PCI治療延遲(90分鐘)主要原因 －－請選擇－－ 全身情況 技術(shù)、設(shè)備 經(jīng)濟 知情同意 醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） 其他 PCI與溶栓后并發(fā)癥 請選擇 腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血/血腫 肌肉內(nèi)大出血/血腫 股動脈穿刺血管大出血/血腫 股動脈穿刺后動靜脈瘺 其他動脈大出血/血腫 動脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動脈栓塞 其他并發(fā)癥 心梗并發(fā)癥治療 請選擇 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機械并發(fā)癥治療 心肺復(fù)蘇治療 其他并發(fā)癥治療：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實施時，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院 醫(yī)院自身原因 －－請選擇－－ A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標準 B無床位 C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他 患者自身原因 －－請選擇－－ A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險管轄范圍差異 C費用支付問題 D其他 實際轉(zhuǎn)院時間 年 月 日 時 分（在確認轉(zhuǎn)院時間后，本報告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院24小時內(nèi)使用阿司匹林 A是 B否 住院24小時之后使用阿司匹林 A是 B否 住院后未使用 A是 B否 阿斯匹林禁忌 請選擇 1. 阿司匹林過敏 2. 到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血 3. 華法林或Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或 用氯吡格雷 住院24小時之內(nèi)使用氯吡格雷 A是 B否 住院24小時之后使用氯吡格雷 A是 B否 β阻滯劑應(yīng)用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院24小時內(nèi)使用β阻滯劑 A是 B否 β受體阻滯劑治療的禁忌證為 請選擇 A心率 60次／分鐘 B動脈收縮壓 100 mmHg C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ級)D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期 E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 相對禁忌證為 請選擇 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 ACEI/ARB應(yīng)用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院24小時內(nèi)使用ACEI/ARB A是 B否 住院24小時之后使用ACEI/ARB A是 B否 住院后未使用 A是 B否 ACEI的禁忌證 請選擇 A AMI急性期動脈收縮壓 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐 265 μmol/L） C 有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者 E對ACEI制劑過敏者 F妊娠、哺乳婦女等 他汀類藥物 住院24小時內(nèi)使用 A是 B否