【正文】 盡早離床活動機械預(yù)防措施壓力梯度長襪靜脈足泵間歇充氣加壓裝置藥物預(yù)防措施普通肝素低分子質(zhì)量肝素維生素K拮抗劑手術(shù)后并發(fā)癥□DVT□感染□代謝紊亂□無并發(fā)癥□其他實施手術(shù)名稱：□：?！酰??！?心臟手術(shù)★ICD9CM3：。填表人簽名： 填寫日期： 附件4（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷) 。1. 到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（九）患者住院天數(shù)與住院費用（十）患者的服務(wù)滿意度評價結(jié)果 適用對象：第一診斷為急性心肌梗死 。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100 mmHg）或心率增快（100次／分鐘）患者治療意義更大。Ⅱb2類：高危心肌梗死，就診時收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。 有溶栓禁忌癥113 （在確認有禁忌證后，可再告知患者家屬，繼續(xù)本院保守治療，或在病情允許的情況下轉(zhuǎn)到有條件的的醫(yī)院進行介入治療，若轉(zhuǎn)院，） 請選擇 A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。 E入院時嚴重且未控制的高血壓（ 180／110 mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。 I 近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。 M其他 溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱： －－請選擇－－ 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 （治療性操作）ICD9CM3： 再灌注治療延遲主要原因 －－請選擇－－ A全身情況 B技術(shù)、設(shè)備 C經(jīng)濟 D知情同意 E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程） F其他 （30分鐘） 效果判定（溶栓治療后720分） －－請選擇－－ A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落：PCI于到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)實施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥） 直接PCI的適應(yīng)證 －－請選擇－－ ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 補救性PCI －－請選擇－－ A 對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA。 C 其他 PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師 －－請選擇－－ 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 冠脈造影病變血管主要位置 －－請選擇－－ LAD LCX RCA LM 主要血管狹窄程度 －－請選擇－－50% 5075% 7599% 完全閉塞 主施PCI醫(yī)師 －－請選擇－－ 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 實施PCI情況 －－請選擇－－ , 單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓, ，使用溶栓、輸注或?qū)Ч懿迦耄? 2支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）2根， 3支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）3根， 4支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）4根或更多 其他 PCI主要靶血管 請選擇 LM LMLAD LMLCX LM中間支 LCX RCA LAD 中間支 術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度 －－請選擇－－ 0級 1級 2級 3級 PCI治療延遲(90分鐘)主要原因 －－請選擇－－ 全身情況 技術(shù)、設(shè)備 經(jīng)濟 知情同意 醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） 其他 PCI與溶栓后并發(fā)癥 請選擇 腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血/血腫 肌肉內(nèi)大出血/血腫 股動脈穿刺血管大出血/血腫 股動脈穿刺后動靜脈瘺 其他動脈大出血/血腫 動脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動脈栓塞 其他并發(fā)癥 心梗并發(fā)癥治療 請選擇 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機械并發(fā)癥治療 心肺復(fù)蘇治療 其他并發(fā)癥治療：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實施時，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院 醫(yī)院自身原因 －－請選擇－－ A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準 B無床位 C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他 患者自身原因 －－請選擇－－ A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險管轄范圍差異 C費用支付問題 D其他 實際轉(zhuǎn)院時間 年 月 日 時 分（在確認轉(zhuǎn)院時間后，本報告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院24小時內(nèi)使用阿司匹林 A是 B否 住院24小時之后使用阿司匹林 A是 B否 住院后未使用 A是 B否 阿斯匹林禁忌 請選擇 1. 阿司匹林過敏 2. 到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血 3. 華法林或Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或 用氯吡格雷 住院24小時之內(nèi)使用氯吡格雷 A是 B否 住院24小時之后使用氯吡格雷 A是 B否 β阻滯劑應(yīng)用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院24小時內(nèi)使用β阻滯劑 A是 B否 β受體阻滯劑治療的禁忌證為 請選擇 A心率 60次／分鐘 B動脈收縮壓 100 mmHg C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ級)D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期 E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 相對禁忌證為 請選擇 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 ACEI/ARB應(yīng)用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院24小時內(nèi)使用ACEI/ARB A是 B否 住院24小時之后使用ACEI/ARB A是 B否 住院后未使用 A是 B否 ACEI的禁忌證 請選擇 A AMI急性期動脈收縮壓 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐 265 μmol/L） C 有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者 E對ACEI制劑過敏者 F妊娠、哺乳婦女等 他汀類藥物 住院24小時內(nèi)使用 A是 B否 住院24小時之后使用： A是 B否 住院后未使用： A是 B否 AMI5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 或 氯吡格雷（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 β阻滯劑（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 ACEI/ARB（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 他汀類藥物（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否AMI6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 β阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否AMI7：為患者提供健康教育 健康輔導(dǎo)（戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等） A是 B否 控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制） A是 B否 堅持二級預(yù)防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預(yù)防”） 請選擇 A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； A方案(2) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級）； B方案(1) β受體阻滯劑（βblocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應(yīng)予使用； B方案(2) 血壓控制（Blood pressure control）：目標(biāo)140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白1000mg）就控制到125/75mmHg； C方案(1) 降低膽固醇（Cholesterol lowing）：首要目標(biāo)LDLC(100mg/dL)；次要目標(biāo)：TG(200499mg/dL),待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵增加ε3脂肪酸的攝取；TG≧(500mg/dL)，貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarette quiting）；D方案(1)控制糖尿?。―iabetes control）：FPG ，HbAlc %；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運動（Exercise）：最低目標(biāo)：每周34次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運動3060分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運動）；E方案(2)健康教育（Education）結(jié)果質(zhì)量AMI8：平均住院日/住院費用 住院費用： 總計住院費用： 元 藥費： 元 住院天數(shù) 住院 天 診療結(jié)果 －－請選擇－－ A痊愈 B好轉(zhuǎn) C無效 D自動出院 E死亡呼吸循環(huán)衰竭 F死亡猝死 G死亡心源性休克 H死亡腦梗死 I死亡冠狀動脈破裂 J死亡急性多壁心肌梗死 K死亡室間隔穿孔 L死亡心臟破裂 M其他 患者出院時狀態(tài) 請選擇 A生命體征穩(wěn)定 B血液動力學(xué)穩(wěn)定 C心電學(xué)穩(wěn)定 D心功能穩(wěn)定 E心肌缺血控制 F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇 G擇期PCI H擇期CABG I其他狀態(tài) 風(fēng)險因素（既往史） 請選擇 A年齡65歲以上 B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭 I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱，癱瘓 K血液病 L嚴重心律失常 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N癌癥 O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴重哮喘 R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 T藥物/酒精濫用/依賴/精神病 U腦血管疾病 V肺炎 W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病 X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院時去向 －－請選擇－－ A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護理院 E回家休養(yǎng) F其他 單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格（一）實施左心室功能評價。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（二）氧合評估。（五）起始抗菌藥物選擇。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。*報告醫(yī)生： *報告時間： 年 月 日 時 分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》） A I