【正文】 靜脈血栓。服用 未服用未服用請(qǐng)說明原因（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。 A 入院時(shí)機(jī)體無功能障礙 B ≤24h C ≤48h D ≤72h E＞7 2h（十一）住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)情況記錄入病歷）?！跷捶谜?qǐng)說明原因口服 未口服 無房顫（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。排于病案首頁之后歸檔。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________ 圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后2472小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。□：。□：?！酰??！酰??！酢颕CD9CM3：，,?！酢颕CD9CM3：。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。2. 到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。ICD10 編碼：， 病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（）、急性前壁心肌梗死（）、急性前隔心肌梗死（）、急性前間壁心肌梗死（）、冠狀動(dòng)脈閉塞（）、冠狀動(dòng)脈破例（）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（）、急性多壁心肌梗塞（）、室間隔穿孔（）、心臟破裂（）、心臟卒中（）、亞急性心肌梗死（）、心肌梗塞（急性）NOS（）。（供參考）*報(bào)告醫(yī)生： *報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者信息*第一診斷（主要診斷）A ICD10 B ICD10 C ICD10 D ICD10 E ICD10 第二診斷（次要診斷）ICD10（三位碼）： 診斷名稱：ICD10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號(hào)： * 出生日期： 年 月 日姓名： *費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C C商業(yè)保險(xiǎn) D 自費(fèi) E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分到達(dá)急診科或門診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分*入院日期： 年 月 日 時(shí) 分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分確診（NSTEMI的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分溶栓開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行溶栓PCI 開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行PCIPCI 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分PCI 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分*出院日期： 年 月 日 時(shí) 分過程質(zhì)量AMI1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) 即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行 阿司匹林禁忌 A阿司匹林過敏 B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥 D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或使用氯吡格雷 首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 或使用其他抗血小板藥 首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分AMI2：實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià) X胸片（首次） 肺瘀血或肺水腫 A是 B否 CDFA評(píng)價(jià)（首次） LVEF測(cè)量值： % 左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值： 毫米 左室室壁瘤 A是 B否 評(píng)價(jià)時(shí)間 A入院48小時(shí)內(nèi) B入院48小時(shí)后 C未執(zhí)行 危險(xiǎn)評(píng)分方法(STEMI)014分 請(qǐng)選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值！） A 2分：年齡65～74歲 B 3分：年齡＞75歲 C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史 D 3分：入院時(shí)收縮壓＜100 mmHg (1 mmHg = kPa) E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分級(jí))Ⅱ～Ⅳ級(jí) G 1分：體重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞4h 總分值： 請(qǐng)輸入數(shù)字 危險(xiǎn)評(píng)分方法(NSTEMI)0～7分 請(qǐng)選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值！） A 1分：年齡≥65 歲 B 1分：≥3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛≥2次 E 1分：CKMB或特異性肌鈣蛋白水平升高 F 1分：ST段偏離基線≥ G 1分：先前冠脈狹窄≥50% 總分值： 請(qǐng)輸入數(shù)字 NSTEMI危險(xiǎn)分層 －－請(qǐng)選擇－－ A低危險(xiǎn)組 B中危險(xiǎn)組 C高危險(xiǎn)組AMI3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）：溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥） 溶栓治療的適應(yīng)證 －－請(qǐng)選擇－－ Ⅰ類：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥ mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥ mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間 12小時(shí)，年齡 75歲。Ⅱa類ST段抬高，年齡75歲。Ⅱb1類：ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90 mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。Ⅲ類：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。 B顱內(nèi)腫瘤。 D可疑主動(dòng)脈夾層。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。 H近期（ 3周）外科大手術(shù)。 J 曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。 L 活動(dòng)性消化性潰瘍。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。C 在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入HF9 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥 －－請(qǐng)選擇－－ A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)（VF）、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速（VT），推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防心延長(zhǎng)生存（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：A） B 缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%,長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：A）C 非缺血性心臟病患者， LVEFC≤30%,長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：B） 患者獲得（CRT）治療日期 編碼 －－請(qǐng)選擇－－ ICD9CM3：（CRTP） ICD9CM3：（CRTD） ICD9CM3： ICD9CM3：（CRTP） 患者實(shí)際獲得治療日期： 年 月 日 決定指癥醫(yī)師職稱： －－請(qǐng)選擇－－ 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 操作醫(yī)師職稱： －－請(qǐng)選擇－－ 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師HF9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育 入院評(píng)估內(nèi)容有記錄 、觀察并監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、體重、水腫及化驗(yàn)檢查等情況，準(zhǔn)確評(píng)估患者體液潴留程度 ，可從入院就開始進(jìn)行健康指導(dǎo) 住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄 、心肌病(心肌損傷感染,酒精或毒品)或心臟負(fù)荷過重心臟病(如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等)的指導(dǎo)，病歷中有記錄 、適量飲食、控制液體入量 ★、戒酒★、適量運(yùn)動(dòng)，防治呼吸道感染 住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄 、患肢活動(dòng)范圍及CRT植入后的注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo) ，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，包括猝死與非猝死危險(xiǎn)、ICD的有效性、安全性與危險(xiǎn)以及ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生 出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄 ，并告知常見的藥物副作用 ，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時(shí)采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量HF10：住院日/住院費(fèi)用 住院費(fèi)用： 總計(jì)住院費(fèi)用： 元 藥費(fèi)： 元 住院天數(shù) 住院 天 診療結(jié)果 －－請(qǐng)選擇－－ 痊愈 好轉(zhuǎn) 無效 死亡 心源性死亡 風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史) 請(qǐng)選擇 A年齡65歲以上 B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭 I風(fēng)濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱，癱瘓 K血液病 L嚴(yán)重心律失常 M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病 N癌癥 O褥瘡或慢性皮膚潰瘍 P嚴(yán)重哮喘 R癡呆和衰老 S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病 T藥物/酒精濫用/依賴/精神病 U腦血管疾病 V肺炎 W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病 X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 出院時(shí)去向 －－請(qǐng)選擇－－ A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護(hù)理院 E回家休養(yǎng) F其他單病種肺炎質(zhì)量控制表格 （一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。 （三）病原學(xué)診斷。 （四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。 1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。 （七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。 （九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。 B呼吸頻率≥30次/min。 D動(dòng)脈收縮壓90mmHg。 E X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。 入ICU標(biāo)準(zhǔn) 請(qǐng)選擇 A收縮壓≤90mmHg。 C 需要進(jìn)行機(jī)械通氣。 嚴(yán)重度評(píng)估CURB－65評(píng)分 請(qǐng)輸入數(shù)字（A年齡65歲＝1分；B呼吸頻率≥30次/min＝1分；C動(dòng)脈收縮壓90mmHg＝1分；D意識(shí)障礙＝1分；E血肌酐（SCr）106μmol/L或血尿素氮（BUN）） 或 嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分 請(qǐng)輸入數(shù)字CAP2：氧合評(píng)估 動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2） mmHg 請(qǐng)輸入數(shù)字 未查 指氧儀檢查（SatO2） % 請(qǐng)輸入數(shù)字 未查 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計(jì)算值） 未查（不具備條件）CAP3：病源學(xué)診斷 首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng) 請(qǐng)選擇 A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本 B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本 C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本 D 首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本 E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療 E未查 住院24小時(shí)以內(nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時(shí)內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)A住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)采集“痰”標(biāo)本