【正文】 施；（一）制訂單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)程序；組長：附件1：加強(qiáng)信息化建設(shè)，力爭對(duì)單病種診療流程進(jìn)行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。定期追蹤改進(jìn)措施的效果。并在病歷中如實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由。達(dá)標(biāo)率的計(jì)算方法為：達(dá)標(biāo)率=單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)100%確定單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組的職責(zé)（附件1）。單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》及江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制定《共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案》。附件3單病種質(zhì)量管理組織及其工作職責(zé)部分單病種質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值單病種質(zhì)量控制臨床表單（指導(dǎo)操作性表單）共青新市醫(yī)院通過單病種質(zhì)控，對(duì)疾病診療進(jìn)行過程質(zhì)量控制及終末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合理，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在實(shí)施單病種質(zhì)量管理中主要負(fù)責(zé)制訂實(shí)施規(guī)劃，確定實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病種；協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實(shí)施過程中遇到的問題；組織相關(guān)的培訓(xùn)；審核單病種質(zhì)控的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。：診斷明確者；只有一個(gè)出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例，如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷；對(duì)于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。作為我院開展單病種質(zhì)量管理的病種，待時(shí)機(jī)成熟逐步推廣。具體質(zhì)量管理措施指標(biāo)見附件附件4中的質(zhì)量管理措施項(xiàng)目。單病種患者入住?？?，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標(biāo)準(zhǔn)，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。對(duì)在實(shí)施過程中因流程等原因致使不能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組報(bào)告。每季將收集的單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，匯報(bào)存在的問題并提出改進(jìn)措施。實(shí)施單病種質(zhì)量管理作為年終評(píng)比科室先進(jìn)、個(gè)人先進(jìn)的重要參考指標(biāo)。姜節(jié)安 李秀文 淦克波 熊曉蘭 劉江北 余國雄 范丁丁 宮艷 王艷 周淼華 何美萍 陳婷婷 陳聲蘭 張火蘭單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作職責(zé)（三）對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；二、科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組副組長：護(hù)士長單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組參與指導(dǎo)（三）參與單病種質(zhì)量的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析。除外病例：，；，（），（）、（），（）。1. 到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 轉(zhuǎn)院；≤30min ≤1h ≤2h ≤4h 4h 未實(shí)施 ≤30min ≤60min ≤90min 未轉(zhuǎn)院（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h 124h 未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病歷）阿司匹林 β受體阻滯劑 ACEI或ARB 他汀類 未使用（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用（出院記錄中有詳細(xì)記錄）阿司匹林 β受體阻滯劑 ACEI或ARB 他汀類 未使用（7） 血脂評(píng)價(jià)與管理。為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目√）說明（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。(評(píng)估情況記錄入病歷)1. 實(shí)施靜脈tPA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估； 2. 應(yīng)用靜脈tPA或尿激酶治療。評(píng)價(jià)情況記錄入病歷患者正常進(jìn)食與飲水 ≤24h ≤48h ≤48h 48h 未評(píng)價(jià)（七）預(yù)防深靜脈血栓。 A 入院時(shí)機(jī)體無功能障礙 B ≤24h C ≤48h D ≤72h E＞7 2h（十一）住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)情況記錄入病歷）。排于病案首頁之后歸檔。□：?！酰??！酢颕CD9CM3：，,。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。2. 到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。ICD10 編碼：， 病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（）、急性前壁心肌梗死（）、急性前隔心肌梗死（）、急性前間壁心肌梗死（）、冠狀動(dòng)脈閉塞（）、冠狀動(dòng)脈破例（）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（）、急性多壁心肌梗塞（）、室間隔穿孔（）、心臟破裂（）、心臟卒中（）、亞急性心肌梗死（）、心肌梗塞（急性）NOS（）。Ⅱa類ST段抬高，年齡75歲。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90 mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。 B顱內(nèi)腫瘤。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。 J 曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （三）病原學(xué)診斷。 1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。 （九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。 B呼吸頻率≥30次/min。 E X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。 C 需要進(jìn)行機(jī)械通氣。）5a1 無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 請(qǐng)選擇 （肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素） A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 C靜脈注射無抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥 5a2 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 請(qǐng)選擇 （常見病原體+銅綠假單胞菌） A具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類 B具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類 C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 D其他抗菌藥 5b 非重癥患者起始抗菌藥物選擇（，再作其他選擇。）5c1 肺炎鏈球菌 －－請(qǐng)選擇－－ A PSSP首選青霉素 B PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林 C PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素 D其他 5c2 流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌 請(qǐng)選擇 A首選阿莫西林/克拉維酸 B 氨芐西林/舒巴坦 C備選第2～3代頭孢菌素 D新一代大環(huán)內(nèi)酯類 E其他 5c3 葡萄球菌（MSSA、MSCNS） －－請(qǐng)選擇－－ A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素 B備選第1～2代頭孢菌素 5c4 葡萄球菌（MRSA、MRCNS） －－請(qǐng)選擇－－ A首選萬古霉素 B或聯(lián)合用利福平 C其他 5c5 腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)生ESBLs菌 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭孢他啶、頭孢哌酮 B替卡西林/克拉維酸 C哌拉西林/三唑巴坦 其他 5c6 腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs菌 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等） A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 B其他 5c7 腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)AmpC酶者 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭孢吡肟 B其他 5c8 銅綠假單胞菌（輕度者） －－請(qǐng)選擇－－ A首選頭孢哌酮/舒巴坦 B頭孢他啶/頭孢吡肟 C哌拉西林/三唑巴坦 D其他 5c9 銅綠假單胞菌 －－請(qǐng)選擇－－ （危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭孢菌素 B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮 C或丁胺卡那 D其他 5c10 B組鏈球菌 請(qǐng)選擇－－ A首選大劑量青霉素 B阿莫西林 C氨芐西林 D其他 5c11 厭氧菌 －－請(qǐng)選擇－－ A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑 B或阿莫西林、氨芐西林 C其他 5c12 單核細(xì)胞增多性李司特菌 －－請(qǐng)選擇－－ A首選按阿莫西林、氨芐西林 B其他 5c13 嗜肺軍團(tuán)菌 －－請(qǐng)選擇－－ A首選大環(huán)內(nèi)酯類 B聯(lián)用利福平、氨芐西林 C其他 5c14 百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體 －－請(qǐng)選擇－－ A首選大環(huán)內(nèi)酯類 B其他CAP6：初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查 初始治療72小時(shí)后評(píng)價(jià) －－請(qǐng)選擇－－ A有效繼續(xù)治療（若選此項(xiàng)，則可直接進(jìn)入CAP7項(xiàng)） B無效者 重復(fù)病原學(xué)檢查常見原因 －－請(qǐng)選擇－－ A藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查 B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（CT）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十三）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果*報(bào)告醫(yī)生： *報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）A ICD10 B ICD10 C ICD10 D ICD10 E ICD10 F ICD10 G ICD10 H ICD10 其他腦梗死 I ICD10 第二診斷（次要診斷）ICD10（三位碼）： 診斷名稱：ICD10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號(hào)： *出生日期： 年 月 日姓名： *費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C C商業(yè)保險(xiǎn) D 自費(fèi) E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分到達(dá)急診科或門診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分或本院轉(zhuǎn)入科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分*入院日期： 年 月 日 時(shí) 分*出院日期： 年 月 日過程質(zhì)量STK1：卒中接診流程 醫(yī)師接診時(shí)間 神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估 急診首次評(píng)估值： 分（評(píng)估值） 請(qǐng)輸入數(shù)字 入院后首次評(píng)估： 分（評(píng)估值） 請(qǐng)輸入數(shù)字 未檢查： A是 B否 或選用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評(píng)分 急診首次評(píng)估： 分（評(píng)估值）入院后首次評(píng)估： 分（評(píng)估值） 請(qǐng)輸入數(shù)字 未檢查： A是 B否 頭顱CT檢查 A 45分鐘之內(nèi)接受檢查 B 46分鐘之后接受檢查 C未檢查 臨床檢驗(yàn)檢查 A 45分鐘之內(nèi)接受檢查 B 46分鐘之后接受檢查 C未檢查 ECG檢查 A 45分鐘之內(nèi)接受檢查 B 46分鐘之后接受檢查 C未檢查STK2：組織纖溶酶激活劑（tPA）應(yīng)用的評(píng)估 發(fā)病→到達(dá)急診“綠色通道”時(shí)間 －－請(qǐng)選擇－－ A發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小于3小時(shí) B 發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間小于6小時(shí)C發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達(dá)急診就診時(shí)間大于6小時(shí) D或發(fā)病時(shí)間不明 適應(yīng)證 請(qǐng)選擇 A年齡1880歲 （rtPA） C或發(fā)病6h內(nèi)（尿激酶） D腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重 E 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 F 患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證 請(qǐng)選擇 （若選擇禁忌癥，則直接進(jìn)入STK3）A 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 B 近3個(gè)月有頭顱外傷史 C 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近3周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺 D 近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù) E近5周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺 F 近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征 G 嚴(yán)重心、肝、腎功能不