縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案實施細則doc(參考版)
2025-07-20 23:46本頁面
【正文】 科室有工作項目質(zhì)控措施（20分），質(zhì)量措施落實效果好，達到質(zhì)量指標要求（40分）150檢查組長： 檢查人員：（醫(yī)技科室檢查用表13）1醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務文書質(zhì)量”評分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項目檢查內(nèi)容分值扣分原因及扣分得分業(yè)務工作文書質(zhì)量查科室本專業(yè)業(yè)務工作記錄文書、登記齊全30分，缺一個記錄文件或１種資料丟失扣10分，每項紀錄及時、完整、規(guī)范（30分）,每發(fā)現(xiàn)１項問題扣3分；報告單書寫質(zhì)量好（40分），到臨床科室抽查報告單20份，一份報告單不合格扣2分。 考核組組長： 考核員：護理質(zhì)量檢查評分表(臨床科室檢查用表9)（護理部掌握）院感質(zhì)量評分標準及評分表(臨床科室檢查用表10)（院感辦掌握）（醫(yī)技科室檢查用表11）1醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專業(yè)制度，設備管理與維修”評分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項目檢查內(nèi)容分值扣分原因及扣分得分本專業(yè)工作制度查本專業(yè)科室應有的工作制度，無制度扣20分隨機提問23名工作人員對制度熟悉情況，1人次回答不了扣10分抽查3個制度貫徹落實情況，一個制度不落實扣20分100設備管理與維修現(xiàn)場查看設備維修、保養(yǎng)是否良好（30分）完好使用率100%（40分）一臺設備不能應急使用扣20分，大型設備專人保管（20分）大中型設備有運行、保養(yǎng)、檢修、維護檔案（30分）有運行成本分析（15分）安全管理落實（15分）150檢查組長： 檢查人員：（醫(yī)技科室檢查用表12）1醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項目檢查內(nèi)容分值扣分原因及扣分得分相關(guān)核心制度值班5分、交接班5分、上級醫(yī)師指導20分（相對應臨床的三級醫(yī)師查房制度）、查對制度10分、新技術(shù)準入制度10分、知情同意制度20分，參加臨床科室檢查用表6的要求進行檢查，對該科室專業(yè)特殊質(zhì)量保證的醫(yī)療制度，按制度規(guī)定，查醫(yī)務人員熟知度和落實情況，總分30分。無科研項目扣4分，無論文扣6分101010檢查組長： 檢查人員： （臨床、醫(yī)技科室檢查用表7）醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評分表（20 年 季度）科室： 應試人： 20 年 月 日技術(shù)操作名稱基礎(chǔ)理論和基本知識試題項目評分標準得分扣分原因技術(shù)操作60分準備工作程序規(guī)范、熟練 10分操作步驟正確 10分操作技術(shù)正確、熟練 30分后期處理正確 10分回答問題40分針對考試操作項目，提問有關(guān)基礎(chǔ)理論，基本知識問題共4小題，每題分值10分共合計檢查方法：由檢查組決定考核項目，重點考核常用診療技術(shù)，如查體、心肺復蘇、換藥、搬運、固定、包扎止血、各種穿刺等。缺一次扣 1 分隨機抽查2名醫(yī)師1名護士業(yè)務學習筆記，無筆記者每人扣 5分，記錄少扣14分。 2015515質(zhì)控小組15人員不落實，職責不明確扣5分；質(zhì)控人員每月至少進行質(zhì)控檢查與考評一次，少于1次扣1分，對存在問題無整改措施扣1分，未落實整改扣分3分，扣完為止。差錯、事故無故不登記扣2分；無處理、 無整改措施扣3分。；。操作參照相關(guān)標準，理論提問隨機進行業(yè)務 查閱檢查登記薄內(nèi)涵質(zhì)量工作文書 到臨床科室抽35份報告單書寫質(zhì)量，按標準（8）質(zhì)量 打分匯總資料交質(zhì)控辦（供檢查組參考）（臨床科室檢查用表4）醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項目評分標準分值扣分得分扣分原因、突出成績質(zhì)量管理管理記錄55 、危重、死亡病例討論登記 ；醫(yī)技科室必須有4。輔助檢查合理（30分）；遺漏重要病史10分，遺漏主要體征扣10分，漏重要輔助檢查扣10分；診斷、鑒別診斷依據(jù)充分（35分），診斷錯誤扣35分，重要漏診扣20份，一般漏診扣510分，診斷依據(jù)不充分扣1015分；治療方案安全有效（35分），治療方案有重大原則錯誤或?qū)Σ∪丝赡茉斐刹粦猩眢w損害每例扣35分。 考核組組長： 考核員：(臨床科室檢查用表8) 醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì)量”評分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日序號患者姓名檢查要求及分值分配扣分原因及扣分得分１每科所抽3份病歷質(zhì)量評審后，對每份病例的診療質(zhì)量進行綜合評價。（臨床、醫(yī)技科室檢查用表7）醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評分表（20 年 季度）科室： 應試人： 20 年 月 日技術(shù)操作名稱基礎(chǔ)理論和基本知識試題項目評分標準得分扣分原因技術(shù)操作60分準備工作程序規(guī)范、熟練 10分操作步驟正確 10分操作技術(shù)正確、熟練 30分后期處理正確 10分回答問題40分針對考試操作項目，提問有關(guān)基礎(chǔ)理論，基本知識問題共4小題，每題分值10分共合計檢查方法：由檢查組決定考核項目，重點考核常用診療技術(shù)，如查體、心肺復蘇、換藥、搬運、固定、包扎止血、各種穿刺等。發(fā)現(xiàn)１例未做到扣５分。101疑難危重病例討論制度危重病人和入院三天未確診，及時組織科內(nèi)討論（４分）入院兩周末確診和需多科室參予的危重病人，及時申請院內(nèi)討論（３分）討論和記錄認真（３分）。101新業(yè)務、新技術(shù)準入制度須先充分論證討論（2分）有可能存在的風險及應急搶救預案（３分）履行上報審批手續(xù)（5分）。發(fā)現(xiàn)嚴重違反其他醫(yī)療制度的，要記錄并倒扣分（每個制度10分）。10檢查方法及要求：每科室隨機抽取現(xiàn)行住院病歷3份，必查以上8個制度，如果所抽病歷不能全部涉及這8個制度，可補抽病歷完成檢查要求。107分級護理制度護理級別與病情是否相符（3分），級別與標記一致（2分），執(zhí)行到位（5分）。20查對制度醫(yī)療文書書寫和診療各環(huán)節(jié)認真執(zhí)行查對程序，無差錯發(fā)生。20會診制度急會診，10分鐘內(nèi)到位（2分），一般會診48小時內(nèi)完成（2分）；門診2次未確診或疑難危重病例及時請會診（2分），醫(yī)師不得私自外出會診（2分）；請外院會診履行申請手續(xù)（2分）。查：科研立項、計劃、運行情況記錄；論文發(fā)表情況。510檢查組長： 檢查人員：（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表5） 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務學習與科研”評分表（20 年 季度）
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