【正文】 診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護(hù)理、告知等方面存在的質(zhì)量問(wèn)題。 （四）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)檢查根據(jù)省、州、縣衛(wèi)生主管部門部署開展的各種達(dá)標(biāo)活動(dòng)安排、檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實(shí)，自查基本滿意后，聘請(qǐng)外院專家指導(dǎo)、檢查，條件成熟，及時(shí)申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生主管行政部門驗(yàn)收。 （五）病案（歷）專審：醫(yī)院抽調(diào)一名醫(yī)師專職進(jìn)行，同時(shí)醫(yī)務(wù)科主任兼職參加。二、責(zé)任部門及工作要求 （一）季度檢查。由質(zhì)控辦、醫(yī)教科安排并組織實(shí)施檢查。質(zhì)控辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦分別負(fù)責(zé)并實(shí)施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，一般為12項(xiàng)，采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行。全院一個(gè)月內(nèi)抽查科室占到一半，一個(gè)季度所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。由院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部牽頭負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)安排，劃分任務(wù)，落實(shí)責(zé)任到職能部門、科室，具體實(shí)施。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)每季度召開全體成員會(huì)議一次，聽取質(zhì)控辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、院感辦等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見和要求，決定獎(jiǎng)罰，職能部門負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)、落實(shí)會(huì)議精神。2. 醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格，（表1113）。(二) 月檢查使用7個(gè)表格，（表1622）。（四）病歷專審1. 每份病歷檢查，使用表24。五、檢查標(biāo)準(zhǔn)共17個(gè)。護(hù)理、院感部分，分別由護(hù)理部、院感辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。（二）日常檢查。此外要按月將檢查情況寫出書面總結(jié)，交質(zhì)控辦1份。（四）病案專審資料，由質(zhì)控辦匯總、存檔保存。（二）住院病例，以所查病歷平均分計(jì)為科室得分。八、改進(jìn)與獎(jiǎng)罰（一）每次科室接受檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)向科室反饋發(fā)現(xiàn)的成績(jī)和問(wèn)題，提出改進(jìn)建議。改進(jìn)情況要在一周內(nèi)書面上報(bào)相關(guān)職能部門，申請(qǐng)復(fù)查。（二）職 能部門要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見和要求。（四）充分利用《醫(yī)院簡(jiǎn)訊》、院周會(huì)、院質(zhì)量管理委員會(huì)成員會(huì)等機(jī)會(huì)傳播、交流醫(yī)療質(zhì)量管理信息，推廣好的經(jīng)驗(yàn)，督導(dǎo)改進(jìn)工作。組長(zhǎng)1份，成員各2份抽三份 住院病歷按標(biāo)準(zhǔn)（2）打分住院病 完 核心制度按表六打分歷，每 成 診療質(zhì)量按表八打分人1份。操作參照標(biāo)準(zhǔn)（4）標(biāo)準(zhǔn)（5）以及科室制定的操作規(guī)程評(píng)分，理論提問(wèn)隨機(jī)進(jìn)行到藥劑科抽30張?zhí)幏?，按?biāo)準(zhǔn)（3）打分到醫(yī)技科室抽35張輔助檢查申請(qǐng)單，按標(biāo)準(zhǔn)（7）打分匯總資料交質(zhì)控辦 （供檢查組參考）92 / 96（臨床科室檢查用表1） 門診病歷評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日患者姓名性別年齡病歷號(hào)主診醫(yī)師評(píng)分是否合格扣分原因抽查病歷總數(shù)： 合格病歷數(shù)： 合格率： % 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：檢查方法：每科隨機(jī)抽取5份，在住院病人病歷中抽取。輔助檢查申請(qǐng)單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取20分。 注：90分以上為甲級(jí)病歷，小于75分為丙級(jí)病歷。（臨床、醫(yī)技科室檢查用表4）醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出成績(jī)質(zhì)量管理管理記錄55 、危重、死亡病例討論登記 ；醫(yī)技科室必須有4。；。差錯(cuò)、事故無(wú)故不登記扣2分；無(wú)處理、 無(wú)整改措施扣3分。 2015515質(zhì)控小組15人員不落實(shí)，職責(zé)不明確扣5分；質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評(píng)一次，少于1次扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)整改措施扣1分，未落實(shí)整改扣分3分，扣完為止。缺一次扣 1 分隨機(jī)抽查2名醫(yī)師1名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無(wú)筆記者每人扣 5分，記錄少扣14分。無(wú)科研項(xiàng)目扣4分，無(wú)論文扣6分101010檢查組長(zhǎng)： 檢查人員： （臨床科室檢查用表6）醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況“分評(píng)分表 （20 年 季度）科室 20 年 月 日檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)分值扣分及扣分原因得分值班、交接班制度有無(wú)脫崗、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（5分）；交班記錄質(zhì)量（5分）交接班雙方簽字（5分），危重病人是否床頭交接（5分）10三級(jí)查房制度是否做到科主任每周至少查房次（3分），專業(yè)組主治醫(yī)師每日至少查房1次（3分），主治醫(yī)48小時(shí)內(nèi)查房（3分），住院醫(yī)師每日查房至少2次（3分），危重疑難病例及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房（3分），須有高職人員查房（2分），上級(jí)醫(yī)師查房記錄有簽字（3分）。10知情同意管理制度住院24小時(shí)內(nèi)完成書面告知程序（1分）；危重病例及時(shí)書面告知（2分）；病情變化及調(diào)整診療措施時(shí)，行特殊或有風(fēng)險(xiǎn)檢查治療時(shí)，應(yīng)用新方法或行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)，輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需改變手術(shù)方案、改變麻醉方式時(shí)，需使用自費(fèi)藥、材料，存在多種診療措施取舍困難時(shí)，必須履行告知程序（5分）；告知要認(rèn)真、詳細(xì)、耐心，重要內(nèi)容不遺漏（5分）；常規(guī)放、化療須告知（1分），患者有精神異常，有自殺傾向，需特殊護(hù)理情況須告知家屬，使用毒副作用強(qiáng)的藥物須告知（2分）；知情同意書書寫規(guī)范，履行簽字手續(xù)（4分）。漏查對(duì)1次扣1分，發(fā)生差錯(cuò)1次扣3分，發(fā)生事故1次扣10分。10首診負(fù)責(zé)制不推諉病人（4分），診療搶救及時(shí)，病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室（4分），轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院需護(hù)送者派醫(yī)護(hù)護(hù)送（2分）。后頁(yè)所列8個(gè)制度中，任查1個(gè)制度，每科室共查9個(gè)制度。檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容要點(diǎn)分值扣分及扣分原因得分術(shù)前討論制度、10（重大手術(shù)管理制度）重大、疑難病例必須進(jìn)行術(shù)前討論（3分）討論認(rèn)真、充分有首選及備用方案，應(yīng)對(duì)措施落實(shí)（3分）按規(guī)定上報(bào)審批（2分）履行告及相應(yīng)手續(xù)認(rèn)真（2分）。101危重病人搶救制度無(wú)推諉、延遲搶救（2分）服從搶救主持人指揮（１分）執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)誦（１分）器械能應(yīng)急使用（２分），搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成記錄（２分）；及時(shí)向家屬告知病情及預(yù)后（２分）。101死亡病例討論制度一周內(nèi)完成討論；意外死亡24小時(shí)內(nèi)討論；尸檢病例，病理報(bào)告2周內(nèi)討論。101臨床用血審核制度輸血適應(yīng)癥（２分）輸血申請(qǐng)單須經(jīng)主治醫(yī)核準(zhǔn)簽字（2分）一次輸血2000毫升，經(jīng)科主任簽字報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)（）危重?fù)尵燃庇醚獔?bào)醫(yī)教科或總值班審批（）決定輸血前認(rèn)真履行“告知”義務(wù)，患方同意并在輸血同意書上簽字（）輸血前檢測(cè)肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等項(xiàng)目（）101醫(yī)療事故追究制度發(fā)生醫(yī)療事故后，做到查明發(fā)生事故原因，當(dāng)事人及科室受到教育、處理，認(rèn)真整改，建立防范機(jī)制。隨機(jī)抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，對(duì)每名應(yīng)試醫(yī)師分別評(píng)分。要求達(dá)到診療原則正確，措施及時(shí)符合規(guī)范、常規(guī)，查體細(xì)致。性別年齡床號(hào)住院號(hào)２性別年齡床號(hào)住院號(hào)３性別年齡床號(hào)住院號(hào)抽查病例數(shù)合計(jì)百分制評(píng)分合計(jì)平均每份病歷得分檢查組長(zhǎng)： 評(píng)審人員：護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表(臨床科室檢查用表9)（護(hù)理部掌握）院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表(臨床科室檢查用表10)（院感辦掌握）一、 季度檢查用表（二）醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格