【正文】 3良性與惡性骨腫瘤鑒別良性惡性年齡成年多見(jiàn)青少年多見(jiàn)生長(zhǎng)方式多膨脹性生長(zhǎng)多浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)迅速癥狀多無(wú)癥狀疼痛固定，持續(xù)，逐漸加重，夜間痛體征腫塊無(wú)壓痛，皮膚正常，無(wú)轉(zhuǎn)移壓痛，皮膚發(fā)熱，靜脈曲張，晚期轉(zhuǎn)移X線邊界清楚，無(wú)骨膜反應(yīng)邊界不清，有骨膜反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查正常某些特殊檢查異常病理細(xì)胞分化好，近于正常細(xì)胞分化差，異性，大小不等，有病理核分裂17。2腱鞘囊腫最常見(jiàn)于：腕背部，腕舟骨及月骨關(guān)節(jié)的背側(cè)，拇長(zhǎng)伸肌腱及指伸肌腱之間。2）病因病機(jī)：多見(jiàn)于40歲以上的中老年患者，多因慢性勞損或急性外傷引起。3骨質(zhì)疏松癥骨折的發(fā)生部位比較固定，好發(fā)部位為胸腰段椎體、橈骨遠(yuǎn)端、股骨上段、踝關(guān)節(jié)等。3股骨頭無(wú)菌性壞死的x線分期：Ⅰ期：股骨頭輪廓無(wú)改變，多在負(fù)重區(qū)出現(xiàn)囊性或變成“新月征”。④輔助檢查：爽髖關(guān)節(jié)正蛙位能顯示壞死范圍和塌陷部位情況。②臨床癥狀：早期髖部無(wú)疼痛，中晚期出現(xiàn)髖部疼痛，嚴(yán)重出現(xiàn)髖部靜息痛，有時(shí)疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射，跛行，髖部功能受限，內(nèi)外旋活動(dòng)受限明顯。股骨頭壞死：分創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。全身癥狀輕，反復(fù)發(fā)作。早期以破壞、壞死為主，后期以新骨形成為主出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸：1）炎癥吸收；2）形成局限性膿腫3）形成彌漫性骨髓炎3）急性化膿性骨髓炎：臨床表現(xiàn)：初期高熱期，成膿期，竇道形成期影像學(xué)表現(xiàn)：早期改變不明顯，2周后可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，骨小梁開(kāi)始紊亂，34周有骨模反應(yīng)?！案焦蔷摇保冒l(fā)四肢長(zhǎng)骨干骺端，10歲以下兒童?？偨Y(jié)： ①膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷——側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性；②膝關(guān)節(jié)半月板損傷——擠壓研磨試驗(yàn)陽(yáng)性；③膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷——抽屜試驗(yàn)及拉克曼試驗(yàn)陽(yáng)性；內(nèi)傷：凡暴力引起人體內(nèi)部氣血，經(jīng)絡(luò)，臟腑受損或功能紊亂，而產(chǎn)生一系列癥狀者，統(tǒng)稱內(nèi)傷。③體征：關(guān)節(jié)間隙壓痛，股四頭肌萎縮，肌力減退，回旋擠壓試驗(yàn)（麥?zhǔn)险鳎╆?yáng)性及研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。3）診斷要點(diǎn)：①病史：多有膝關(guān)節(jié)扭傷或長(zhǎng)期下蹲工作史。2）臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，活動(dòng)受限，病久會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)無(wú)力，打軟腿或彈響，關(guān)節(jié)交鎖，疼痛通常局限于半月板損傷一側(cè)。青壯年多見(jiàn)，尤其是足球，籃球運(yùn)動(dòng)員或長(zhǎng)期下蹲位工作者。MRI檢查可協(xié)助診斷。④輔助檢查：X線可見(jiàn)是否合并脛骨髁間隆起撕脫骨折。腫痛消退后膝關(guān)節(jié)松弛，有異?；顒?dòng)。②臨床癥狀：傷后膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重腫脹，疼痛及功能障礙。2）臨床表現(xiàn)：?？陕劶八毫崖暬蛩毫迅卸さ梗S即感膝關(guān)節(jié)軟弱無(wú)力，關(guān)節(jié)周?chē)鷦×姨弁?，迅速腫脹，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)周?chē)は吗霭?。多?jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷，常合并髁間棘撕脫性骨折，側(cè)副韌帶損傷和半月板損傷。若有撕脫骨折，可見(jiàn)到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊。③體征：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)有局限壓痛點(diǎn)，側(cè)向試驗(yàn)陽(yáng)性，任帶斷裂時(shí)可觸及凹陷。3）診斷要點(diǎn)：①病史：多為運(yùn)動(dòng)損傷，或直接打擊損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)受限，小腿外展時(shí)疼痛加重。1）膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征：內(nèi)側(cè)副韌帶與前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板同時(shí)損傷，稱之。4）腕管的含義：腕管是指腕掌側(cè)的腕橫韌帶（屈肌支持帶）與腕骨溝所構(gòu)成的骨纖維隧道，其內(nèi)有正中神經(jīng)，拇長(zhǎng)屈肌腱和4個(gè)手指的指深屈肌腱，指淺屈肌腱通過(guò)，正中神經(jīng)居于淺層，位于肌腱和腕橫韌帶之間。叩診試驗(yàn)（Tinel征），屈腕試驗(yàn)，出汗試驗(yàn)陽(yáng)性。②臨床癥狀：患手橈側(cè)3個(gè)半手指感覺(jué)異常，麻木或刺痛，夜間加重。疼痛多在夜間，晨起或勞累后出現(xiàn)或加重，活動(dòng)或甩手后減輕。腕管綜合征：是指正中神經(jīng)在腕管中受壓，而引起以手指麻痛乏力為主要臨床表現(xiàn)的綜合癥。③體征：肩部可有多個(gè)壓痛點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)受限，甚至肩關(guān)節(jié)呈僵硬狀，肩部肌肉萎縮。3）診斷要點(diǎn)：①病史：起病隱匿。慢性發(fā)病，肩外展試驗(yàn)陽(yáng)性，即肩外展功能受限，繼續(xù)被動(dòng)外展時(shí)，肩部隨之高聳；重者外展、外旋、后伸等各個(gè)方向功能活動(dòng)均受到嚴(yán)重限制。多見(jiàn)于50歲以上人群。肱骨外上髁炎：又稱網(wǎng)球肘，是以肱骨外上髁部局限性疼痛，并影響伸腕和前臂旋轉(zhuǎn)功能為特征的慢性勞損疾病。X線顯示腰椎退變。肌力、感覺(jué)異常下肢肌力、感覺(jué)減退，腱反射減弱嚴(yán)重馬鞍區(qū)感覺(jué)減退、排尿困難等障礙輔助檢查腰椎X線可顯示腰椎側(cè)彎，病變間隙狹窄。腰過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，重癥患者下肢肌肉萎縮無(wú)力，皮膚感覺(jué)減退，跟腱反射減弱或消失。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。體征腰肌緊張，脊柱側(cè)彎，棘突旁壓痛可伴有放射痛。腰部活動(dòng)、屈頸、咳嗽、打噴嚏等可使疼痛加重。脊髓造影，CT和MRI檢查可顯示硬膜囊呈“蜂腰狀”充盈缺損，神經(jīng)根袖受壓及節(jié)段性狹窄，甚至全部受阻。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。②臨床癥狀：間歇性跛行和腰后伸受限為特征性癥狀，可伴有腿痛或下肢無(wú)力，大小便困難，陽(yáng)痿甚至兩下肢不全癱瘓等癥狀。3）間歇性跛行：患者在步行一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛麻木，酸脹乏力，坐下或蹲下休息片刻，癥狀明顯減輕，繼續(xù)行走后，癥狀再次出現(xiàn)，稱之。1）分類(lèi)：按病因分：先天性（原發(fā)性）椎管狹窄和后天性（繼發(fā)性）椎管狹窄；按解剖部位分：中央型（主椎管）狹窄和側(cè)方型（側(cè)隱窩和神經(jīng)根管）狹窄。腰椎管狹窄癥：各種原因造成腰椎椎管、神經(jīng)根管及椎間孔變形或狹窄，引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，病產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀者，稱為腰椎管狹窄癥，又稱腰椎管狹窄綜合癥。CT、MRI和造影顯示椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)或硬膜囊。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)可陽(yáng)性。下肢皮膚感覺(jué)減退，肌力下降，肌腱反射減弱。腰部活動(dòng)、屈頸、咳嗽、打噴嚏等可使疼痛加重。腰34突出者，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性5）診斷要點(diǎn)：①病史：腰部外傷、受寒史。（引起拇背伸肌減退）③小腿后外側(cè)、足背外側(cè)緣及足底：腰5骶1突出，壓迫骶1神經(jīng)根。各皮膚感覺(jué)異常對(duì)應(yīng)：①小腿內(nèi)側(cè)：腰34突出，壓迫腰4神經(jīng)根。②椎間盤(pán)突出部位和方向：中央型突出、后外側(cè)型突出、極外側(cè)型突出等3）臨床表現(xiàn)：主要癥狀：腰痛伴下肢放射痛。好發(fā)于腰45與腰5骶1節(jié)段，多表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。與骨折和脫位鑒別：骨折……異常活動(dòng)、畸形、骨擦音 脫位……彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛、關(guān)節(jié)畸形各論腰椎間盤(pán)突出癥：指腰椎間盤(pán)退變后，在暴力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核突出于纖維環(huán)之外，刺激或啞婆婆脊髓（圓錐）、馬尾、血管或神經(jīng)根而產(chǎn)生的腰腿痛綜合征。④輔助檢查： X線攝片，排除骨折、脫位等。開(kāi)放性損傷合并皮膚損壞。急性損傷為劇痛，有明顯的腫脹瘀斑。7）并發(fā)癥：骨化性肌炎，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（關(guān)節(jié)鼠，關(guān)節(jié)軟骨損傷），骨關(guān)節(jié)炎8）診斷要點(diǎn)：①病史：急性傷筋多有明確的外傷史，慢性傷筋也有致傷因素，如生活勞損等。③傷筋壓痛點(diǎn)明確的部位往往就是病灶，如腱鞘炎（橈骨莖突），網(wǎng)球肘（肱骨外上髁），第3腰椎橫突綜合癥等。①急性傷筋：傷后局部疼痛，腫脹，血腫或瘀斑，功能障礙等較為明顯。特點(diǎn)：好發(fā)于多動(dòng)關(guān)節(jié)，負(fù)重部位（肩、肘、手、膝、頸、腰） 長(zhǎng)期單調(diào)、反復(fù)動(dòng)作的職業(yè)（司機(jī)、電腦員、運(yùn)動(dòng)員）4） 分類(lèi)：①根據(jù)暴力的形氏分類(lèi)：扭傷（間接暴力）、挫傷（鈍性直接暴力）②根據(jù)傷筋的病理變化分類(lèi)：瘀血凝滯、筋位異常、筋斷裂。③內(nèi)因：解剖結(jié)構(gòu)，年齡，性別，生物力學(xué)特征等。狹義是指關(guān)節(jié)附近的軟組織3） 病因病機(jī)：①外力：直接暴力，間接暴力和慢性勞損。傷筋1） 定義：各種暴力或慢性勞損等造成筋的損傷，統(tǒng)稱為傷筋。~40176。多發(fā)生于5歲以下幼兒，1~3歲發(fā)病率最高。前脫位必須維持在內(nèi)收、內(nèi)旋、伸直位，避免外展。中心性脫位復(fù)位后應(yīng)行外展中立位骨牽引68周，防止股骨頭壞死。后脫位：股骨頭向髖臼后方脫出；前脫位：股骨頭向髖臼前方脫出；中心性脫位：股骨頭向髖臼中心嵌入并髖臼骨折5）治療：手法復(fù)位：①髖關(guān)節(jié)后脫位：屈髖拔伸法、回旋法、拔伸足蹬法、俯臥下垂法。4）陳舊性脫位：脫位超過(guò)3周，長(zhǎng)時(shí)間肢體活動(dòng)受限。2）前脫位：髖關(guān)節(jié)呈輕度屈曲、外展、外旋畸形，患肢外形較健側(cè)增長(zhǎng)，粘膝征陰性3）中心性脫位：疼痛顯著，患肢短縮，大轉(zhuǎn)子內(nèi)移，腫脹、畸形不明顯。③體征：髖部疼痛，腫脹，活動(dòng)功能障礙，彈性固定，支持體重功能喪失，皮下瘀斑。4）診斷要點(diǎn)： 粘膝征是鑒別診斷髖關(guān)節(jié)前、后脫位的檢查方法。②前脫位：當(dāng)髖關(guān)節(jié)外展外旋，大轉(zhuǎn)子頂與髖臼上緣接觸，形成杠桿作用，形成前脫位。3）病因病機(jī)：多因間接暴力引起。常為強(qiáng)大暴力造成，故患者多為青壯年男性。4）治療：①手法整復(fù)：新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位：拔伸屈肘法和膝頂拔伸法陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位:2—3周者可試行復(fù)位、中藥薰洗、鷹嘴牽引、按摩推拿、麻醉下復(fù)位、或手術(shù)復(fù)位②復(fù)位的檢查： X光照片檢查“肘三角”關(guān)系是否正常，屈伸功能是否恢復(fù)③固定方法：繃帶或直角板固定，后脫位固定于屈肘90度，前脫位固定于45度。ⅰ.肘關(guān)節(jié)后脫位：鷹嘴明顯后突，肘后空虛 呈靴形肘，肘關(guān)節(jié)彈性固定在45度左右半屈位，肘三角關(guān)系改變。③體征：靴狀畸形，彈性固定于45176。臨床上前脫位少見(jiàn)，后脫位多見(jiàn)。多發(fā)生于青壯年，兒童與老年人少見(jiàn)。 固定方法：胸壁繃帶固定法。④輔助檢查：肩部正位和穿胸側(cè)位X線攝片。4）診斷要點(diǎn)：①病史：多有摔傷、肩關(guān)節(jié)撞擊傷病史②臨床癥狀：肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙。3）分類(lèi)：①新鮮脫位，陳舊性脫位和習(xí)慣性脫位。好發(fā)于2050歲男性。6）合并傷：骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷（血管挫傷，血管撕裂）。③彈性固定：由于關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣、收縮，可是脫位后的關(guān)節(jié)保持在特殊的位置上，被動(dòng)活動(dòng)脫位關(guān)節(jié)時(shí)，存在彈性阻力，去除外力后，脫位的關(guān)節(jié)又回復(fù)到原來(lái)的特殊位置，稱彈性固定。二、特殊體征：關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)盂空虛、彈性固定①關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)脫位后，骨關(guān)節(jié)面脫離正常位置出現(xiàn)，如肩關(guān)節(jié)的方肩畸形，肘關(guān)節(jié)的靴樣畸形②關(guān)節(jié)盂空虛：脫位的骨端，完全脫離了關(guān)節(jié)盂，造成關(guān)節(jié)盂空虛，表淺關(guān)節(jié)比較容易觸摸辨別。③功能障礙：關(guān)節(jié)脫位使關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能喪失或部分喪失。②腫脹：多不嚴(yán)重，且較局限。4）臨床表現(xiàn)：一、一般癥狀和體征：疼痛和壓痛、腫脹、功能障礙①疼痛和壓痛：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)不同程度的疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。 單純性和復(fù)雜性不完全脫位：又叫半脫位，組成關(guān)節(jié)的各骨關(guān)節(jié)面部分脫出，部分仍互相接觸。2）病因病機(jī)：①外因：直接暴力、間接暴力（多見(jiàn)）②內(nèi)因：年齡、局部解剖特點(diǎn)、病理因素、性別、職業(yè)、體質(zhì)等3）分類(lèi)：①脫位病因：外傷性、病理性、先天性、習(xí)慣性