【正文】 觀察尿量并記錄，預防腎衰竭。 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 血壓、脈搏 監(jiān)測一般每 15 分鐘一次，直到平穩(wěn)；心電監(jiān)護心律；周圍 循環(huán)情況等。因此，與心臟死亡相比，腦死亡顯得更為科學，標準更可靠 。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，病人的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過一系列藥物和先進設備加以逆轉或長期維持。 腦死亡有別于 “植物人 ”， “植物人 ”腦干功能是正常的 ，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴重損害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應，而腦死亡則無自主呼吸，是永久、不可逆性的。即使腦死亡明確，在我國出于倫理學方面的原因，也應征求患者家屬意見方可執(zhí)行。 （二）復蘇失敗 心臟死亡 腦死亡 CPCR30 分鐘后，出現(xiàn)下列情形者： ① 瞳孔散大或固定： ② 對光反射消失； ③ 呼吸仍未恢復； ④ 深反射活動消失； ⑤ 心電圖成直線。 。 心肺腦復蘇有效的指征 ，對光反應恢復。 應用時間越早越好 。 （ HBO） 治療 ： 能迅速 、大幅度地提高組織氧含量和儲備，對糾正細胞缺氧，尤其是腦水腫下的細胞缺氧效果確實。葡萄糖為腦獲得能量的主要來源。 ：地塞米松常為首選藥物。 常用藥速尿或 20%甘露醇、 50%葡萄糖。 腦復蘇藥物的應用 ：主要目的在于消除低溫引起的寒戰(zhàn) ，解除低溫時的血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注和輔助物理降溫。 降溫護理要點 ① 及早降溫 ② 深度要夠：頭部要求 28℃ ，肛門要求 3432℃ 。 藥物降溫：應用冬眠藥物。 降溫方法 物理降溫：頸部、前額、腋下、腹股溝應用冰袋。 降溫深度 體溫（肛表或鼻腔溫度） 亞冬眠（ 35℃ ）或 冬眠（ 32℃ ）水平 腦組織溫度降至 28℃ 降溫持續(xù)時間 持續(xù)時間根據(jù)病情決定， 一般需 2～ 3天 ，嚴重者可能要 1 周以上。 降溫 腦復蘇藥物的應用 降 溫 降溫開始時間：產(chǎn)生腦細胞損害和腦水腫的關鍵性時刻，是循環(huán)停止后的 最初 5分鐘。 腦復蘇治療措施 維持血壓于正常或稍高于正常水平 。 三、持續(xù)生命支持 PLS 的重點：腦保護、腦復蘇及復蘇后疾病的防治。 （四）尋找病因明確診斷 D 有專家將引起心搏驟停的原因用英文單詞的頭一個字母歸納為 6“H”和 6“T”。 氣管給藥：只適用于完成氣管插管者。 氣管給藥： 2～ 。 經(jīng)典用法： 靜脈： 1mg， iv,3～ 5min 一次。 規(guī)格：成人、小兒、嬰兒。 氣管插管 氣管造口術 一次性使用口咽通氣管 （二）氧療和人工通氣 B 簡易人工呼吸器 給氧：氧流量 12～ 15L/min. FiO2:只用呼吸囊無氧連接： 21％； 有氧氣設備： 90～ 100％ 簡易人工呼吸器 簡易呼吸器 供病人呼吸衰竭、呼吸驟停時急救用。 一般在醫(yī)療單位中進行。 按壓力度： 2～ 3 個手指。嬰兒頭不可過度后仰。 嬰兒及兒童 CPR 要點 判斷嬰兒意識：手拍擊其足根或掐合谷穴，不哭 意識喪失。可以喊口令： “你讓開，我讓開，大家都讓開，電擊。 電極板放的位置準確，牢固按壓電極板。 操作步驟： 選擇能量 充電 放電。 肱動脈收縮壓 179。 雙人 CPR： 一人實施胸外心臟按壓 另一人進行人工通氣，保持氣道通暢，并監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。 患者頭部應適當放低。 按壓力要均勻適度。 按壓部位：胸骨中、下 1/3 交界處 按壓頻率： 100 次 /分 按壓深度： ～ 5cm 按壓與呼吸比例： 30： 2 氣管插管后按壓呼吸比例： 5： 1 按壓姿勢要點 注意肘關節(jié)伸直 雙肩位于雙手的正上方 手指不應加壓于患者胸部 按壓放松期，操作者不加任何壓力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不離開胸壁，以免移位。 定位：救護者靠近患者足側的手（ A）示指和中指沿患者肋弓下緣上移至胸骨下切跡，并將中指定位在此處。 概念：指持續(xù)而有節(jié)律地按壓胸骨下段，使心臟在胸壁和脊柱之間受到擠壓而排血的方法。 （ 3） .嬰幼兒禁用。 注意事項 （ 1） 捶擊不宜反復進行，最多不超過兩次 。 次數(shù)： 1～ 2 次，力量中等。 有條件可用氣囊呼吸器或人工呼吸機。 兒童（ 1～ 8 歲） 20 次 /分。 口對口人工呼吸 前提：確保氣道通暢 捏住患者的鼻孔，防止漏氣。 判斷及評價時間： 10 秒。 175。 175。 開放氣道后 判斷呼吸情況 有呼吸 無呼吸 判斷呼吸方法 前提：開放氣道 175。 解除舌后綴的方法 抬頸壓額法：禁用于頭頸外傷者 舉頦壓額法： 雙手抬頜法：適用于頭頸外傷者。 （一） .A—— 開放氣道 清除患者口中的異物和嘔吐物。 兩個急救者：兩人分為兩側。 采取體位的一般原則 P57 患者盡量取正側位； 體位應該穩(wěn)定； 避免胸部受壓影響呼吸； 懷疑有頸部脊髓損傷者應采取仰臥位； 易于觀察通氣情況和氣道管理； 體位本身不應造成患者進一步損傷。 整體翻 轉 恢復體位 對無反應，但已有呼吸和循環(huán)體征的患者，應采取恢復體位。 復蘇體位：患者仰臥在硬質平面，頭不可高于胸部，且頭頸部應與軀干始終保持在同一個軸面上，雙上肢置于身體兩側，解開衣領和腰帶。同時立即呼救。 對于只有 2 個搶救者時，不要先準備其他搶救物品。 就地搶救，不要隨意移動病人。不要反復聽心音。 方法：食中指并攏，置于患者喉結處，向一側滑動至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。 手指掐壓人中、合谷穴 5 秒，無反應 意識喪失。（ CPR） 基礎生命支持（ BLS）又稱初期復蘇處理或現(xiàn)場急救。 D－ differential diagnosis,尋找原因，鑒別診斷并立即處理。 B?Breathing，盡快給予有效通氣和給氧量。 look?看胸廓有否起伏。 分初次 A－ B－ C－ D 和再次 A－ B－ C－ D 。 （四） A－ B－ C－ D 思考模式 強調 A－ B－ C－ D 的重要性。 ③ 快速電擊除顫 （ Early defibrillation）：盡可能快地給受害者實施除顫。 ② 快速心肺復蘇（ Early CPR） ：經(jīng)徒手 CPR培訓者即能維持受害者起碼的循環(huán)狀況，直至實行電除顫。 （三）急救生存鏈 1990 年美國心臟病協(xié)會介紹了一種心搏驟停受害者的治療模式，稱為 “生存鏈 ”。 G?Gauging，估計可治性、判斷死因 H?Human mentation，保持和恢復人的智能活動 I?Intensive care，強化監(jiān)護。是指在 BLS 基礎上應用輔助設備、技術等恢復自主呼吸和循環(huán)期。 （一）三階段九步驟法 （ BLS） （ ALS） （ PLS） （ BLS） 是指緊急供氧期。 將 CPR 擴展為心肺腦復蘇（ cardiopulmonarycerebral resuscitation,CPCR ）。 但接受現(xiàn)場 CPR 且存活者中約 10%~40%遺留有明顯的永久性腦損害。 1960 年 Kouwenhoven 氏首先創(chuàng)立并倡導 “不開胸心臟按壓術 ”，發(fā)表了第一篇有關胸外心臟按壓的文章，被稱為心肺復蘇的里程碑。 心搏驟停的搶救，人們在 50 年代和 60 年代期間逐步形成現(xiàn)代心肺復蘇方法 . 1956 年 Zoll提出了體外電擊除顫法。 大腦： 4～ 6 分鐘，小腦 10～ 15 分鐘，延髓 20～ 30 分鐘。 心搏驟停后的病理生理特點 心肌和腎小管：不可逆的無氧缺血損傷閾值約 30 分鐘。 根據(jù) 2020 年 8 月 15 日美國心臟協(xié)會（ AHA）在國際權威《循環(huán)》雜志上頒布的最新心肺復蘇（ CPR）與心血管急救（ ECC）指南 2020 中規(guī)定：鑒于脈搏判斷的難度，對非專業(yè)人員不再要求判斷脈搏，而是要求檢查循環(huán)體征：給人工呼吸并評價患者的正常呼吸、咳嗽情況，以及對急救通氣后的運動反應。 。 3. 心音消失。主要表現(xiàn)為： 1. 突然意識喪失或伴有短暫抽搐。 （三） 心 電 機械分離 心電圖：緩慢 (20～ 30次 /分鐘 )、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但無心搏出量，即使采用心臟起搏，也常不能獲得效果，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，易被誤認為心臟仍在跳動。 粗顫：顫動波波幅高并且頻率快，較容易復律 ； 細顫：波幅低并且頻率慢，則復律可能性小，多為心臟停頓的先兆。 表現(xiàn)：心室肌發(fā)生不協(xié)調、快速而紊亂的連續(xù)顫動。 酸中毒時心肌收縮力 下降 ，又使血鉀增高，也可發(fā)生心搏驟停。 （二）非心源性原因 ? 窒息、嚴重顱腦創(chuàng)傷 ? 藥物中毒、藥物過敏 ? 電擊、雷擊或溺水 、急性中毒 2. 麻醉和手術意外 嚴重低鉀和高血鉀 嚴重高血鈣可致傳導阻滯、室性心律失常甚至發(fā)生室顫。 n ：急性病毒性心肌炎及原發(fā)性心肌病常并發(fā)室性心動過速或嚴重的房室傳導阻滯，易導致心搏驟停。 n 男女比例為 3～ 4:1 n 其中 70％死于醫(yī)院外。 n 對象：平素健康的人、病情穩(wěn)定者、病情正在改善者。 猝死 n 指突然的 、沒有意料到的、迅速的、自然死亡。 臨床表現(xiàn)為：意識喪失、心音及大動脈搏動消失、呼吸停止、瞳孔散大等。 教學重點 心臟驟停表現(xiàn)、心肺腦復蘇中基礎生命支持的方法。 熟悉心臟驟停的病因和類型。 腦電圖監(jiān)測： l 五、腎功能監(jiān)護 l 六、肝功能監(jiān)護 課后作業(yè)： A3型題： 病人男， 40 歲，突然嘔血、黑便 2 天住院。 m2） 心電圖監(jiān)測： 心電監(jiān)測的臨床意義 l ① 及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常 l ② 及時發(fā)現(xiàn) 心肌缺血或心肌梗塞 l ③ 監(jiān)測電解質改變 l ④ 觀察起搏器的功能 l 四、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 監(jiān)護 意識、瞳孔、反射、監(jiān)測 顱內壓監(jiān)測：正常成人顱內壓 70~200mmH2O。 心排出量（ CO）監(jiān)測：正常 48L/min。 小于 5 cmH2O 表示血容量不足； 大于 15 cmH2O表示右心功能不良、輸血輸液過量。大于 1提示失血量占血容量的 30%50%。正常為 。 嘆息式呼吸 —— 神經(jīng)質、過度疲勞等。 （八）病人轉出 凡轉出 ICU 的恢復病人， ICU 需與有關科室協(xié)商，由 ICU 醫(yī)護人員護送至科室，并做好交接班工作。 （ 六 ） 建立 ICU 護理記錄單。 （四）護理評估 從 意識、生命體征、 呼吸、 心電圖、入住 ICU前最后一次血糖、電解質、腎功能檢查結果、靜脈通路及輸入液體的種類、滴速及用藥和藥物過敏史等 方面評估 。 l（二）轉運途中要求 l（三）病情交接要求 病人被送至 ICU 后，護送人員應向 ICU 醫(yī)師護士說明病情，包括心血管、呼吸、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)及簡要的體檢 陽性體征等。 3..設備用物消毒 4..一次性醫(yī)療用品的使用及細菌監(jiān)測 第二節(jié) 危重患者監(jiān)護 一、 ICU 患者的接診 l（一）轉入準備 ICU 醫(yī)護人員接到收治病人的通知時，要簡要詢問病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室時間、是否需要呼吸機及其他搶救設備。 （ 1）通風：自然通風和機械通風 （ 2）紫外線照射 （ 3）消毒液： l％過氧乙酸噴霧消毒，物體表面用 ％過氧乙酸擦拭消毒 ,濕式清掃地面，定期進行室內大清掃。 （ 7）保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌。 （ 5）加強口腔護理，每 日 2次清潔口腔，漱口。 l ③ 定期進行手的消毒效果監(jiān)測， ICU 工作人員洗手后， 手或物體表