【文章內(nèi)容簡介】 課日期 專業(yè)班級 授課類型 理論 學時數(shù) 2 教材及主要參考書 全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材《急救護理技術(shù)》第 2 版 《急危重癥護理學》人民衛(wèi)生出版社 教學目的 掌握 ICU 設(shè)置、收治程序與對象、監(jiān)護內(nèi)容 掌握常用重癥監(jiān)護技術(shù) 熟悉 ICU 感染控制、治療原則 了解 ICU 的管理 教學重點 ICU 設(shè)置、收治程序與對象、監(jiān)護內(nèi)容、常用重癥監(jiān)護技術(shù) 教學難點 常用重癥監(jiān)護技術(shù) 教學方法 引導式教學 課前提問 ICU 室溫和濕度正確的是 A 室溫 20~22℃，濕度 50%~60% B 室溫 18~20℃，濕度 40%~50% C 室溫 25~30℃，濕度 70%~80% D 室溫 28~32℃，濕度 80%~90% E 室溫 15~20℃，濕度 25%~60% ICU 空氣細菌菌落控制在 A ＜ 200cfu/㎡ B＜ 300cfu/㎡ C ＞ 100cfu/㎡ D＞ 200cfu/㎡ E ＞ 250cfu/㎡ CVP（中心靜脈壓）正常值為 A 5~12cmH2O B 4~5cmH2O C12~15cmH2O D 15~20cmH2O E 20~30cmH2O 動脈血氧飽和度正常為 A 90%~100% B 90%~95% C 96%~100% D 80%~90% E 80%~100% 教學后記 第 四 章 重癥監(jiān)護 第一節(jié) 監(jiān)護病房的設(shè)置與管理 何謂 ICU？ Intensive care unit l 加強護理單位 l 危重癥監(jiān)測病房 l 重癥監(jiān)測治療中心 l 重癥監(jiān)護中心 l 加強醫(yī)療單位 l 加強醫(yī)療科 ICU的含義 l、 ICU 是應用現(xiàn)代醫(yī)學理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對危重患者進行集中監(jiān)測，強化治療的一種特殊護理單元。 l ICU 是一個 “ 三集中 ” 的特殊的護理單元。 l 一是集中了各種病情多變、危象叢生的急性可逆性危重患者； l 二是集中了眾多先進的監(jiān)護儀器、急救設(shè)備及生命支持裝置； l 三是集中了具有最新的理論、知識、技術(shù)與方法醫(yī)護人員。 ICU的由來 ? l 雛形見于二十世紀 50 年代 l 隨著新型監(jiān)測和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高 l 逐漸形成 ICU 這樣一種治療和管理模式 l 麻醉后恢復室 l 重大災害 l 脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 l 戰(zhàn)爭 l國內(nèi) 216。1980 年前后開始陸續(xù)組建 216。北京協(xié)和醫(yī)院在 1984 年正式成立綜合性 ICU。 216。解放軍 304 醫(yī)院（全軍創(chuàng)傷治療中心） 1985 年成立綜合性 ICU。 促進 ICU 成立的因素 l ICU 是手術(shù)范圍的擴大，新手術(shù)開展的需要。 l ICU 是處理多臟 器多功能衰竭問題的需要。 l ICU 是分級護理管理制度的必然產(chǎn)物。 ICU 的三要素 l 就是重癥監(jiān)護醫(yī)學的實踐基地，它是由受到專門訓練的醫(yī)護人員，利用先進的監(jiān)護設(shè)備和急救措施對各種重癥患者及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護和治療的單位。 ICU 成功的四個經(jīng)驗 l 治療的規(guī)范 l 領(lǐng)導人的能力 l 高水準的團隊 l 良好的醫(yī)護關(guān)系 一、 ICU 的設(shè)置 （一） ICU 模式（ ICU 的分類與功能） l SICU 外科 ICU l MICU 內(nèi)科 ICU 綜合 ICU l PICU 兒科 ICU l EICU 急診 ICU l CCU 冠心病 ICU l RICU 呼吸 ICU l NICU 神經(jīng)科 ICU ?？?ICU l KICU 腎病 ICU （二） ICU 規(guī)模 l 1．床位數(shù)：一般 ICU 以 4～ 10 張床位為一個 ICU 病區(qū)，最多 12 張。每個單元設(shè)有 4 張床較合理，既可保證工作效率高又能減少院內(nèi)感染。 l 寬敞明亮，每床應占面積 不小于 20m2，要有足夠的輔助用房，最好是床均總面積的 2 倍以上。 2．病床－占地面積 20~25m2 ３． 中心監(jiān)護站或中央監(jiān)護系統(tǒng) （ 1） ICU 的中心監(jiān)護站 l 原則上在所有病床的中央地區(qū)，稍高出地平面，能直接觀察到所有病床的扇形設(shè)計為最佳。 （２）多參數(shù)中央監(jiān)護系統(tǒng) l 是通過網(wǎng)絡(luò)將各個床位患者的床旁監(jiān)護儀所得到的各項監(jiān)護波形和生理參數(shù)同時集中顯示在中央監(jiān)護的大屏幕監(jiān)視器上，使醫(yī)務(wù)人員能對每個患者實施有效的實時監(jiān)護 。 4．人員編制 l ICU 醫(yī)生與病床之比 ～ 2 ： 1 l ICU 護士與床位之比 3~4： 1 l 病房與輔助空間之比 1： 1 l 其他人員：衛(wèi)生員、呼吸治療師、化驗員和儀器維護人員。 5． ICU配備 l 監(jiān)測設(shè)備 l 輔助檢查設(shè)備 l 搶救設(shè)備 l 其他設(shè)備 二、 ICU 的管理 （ ?） ICU 收治對象 l ICU 收容對象： 危重患者 l 原則 ：經(jīng) ICU 短期嚴密監(jiān)測和積極治療， 有康復希望的危重患者。 主要是： （ 1）創(chuàng)傷 、 休克 和感染引起 多器官系統(tǒng)功能衰竭 病人； （ 2） 心肺腦復蘇后需要對其功能進行較長時間支持者； （ 3）嚴重的多發(fā)性復合傷病人； （ 4）理化因素導致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲咬、中暑； （ 5）有嚴重并發(fā)癥的 心肌梗死 、嚴重的心律失常、急性心力衰竭、不 穩(wěn)定性心絞痛病人； （ 6）術(shù)后重病人或年齡較大，術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人； （ 7）嚴重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人； （ 8）嚴重代謝障礙性疾病，如甲狀腺、腎上腺、胰腺和垂體等內(nèi)分泌器官功能障礙的危重病人； （ 9）各類 大出血 、 突然昏迷 、抽搐和呼吸衰竭等引起各系統(tǒng) 器官功能不全的支持者； （ 10）臟器移植術(shù)后需要加強護理者。 不屬于 ICU 收治的范圍 l腦死亡患者 l晚期腫瘤，或其它疾病終末期無治愈可能者 l特殊傳染性疾病者 l自然死亡瀕死期 l精神病 ICU 病人的治療原則 ICU 醫(yī)生對病人的治療負有主要責任 ，要遵循兩個基本原則： （ 1）黃金時段的救治 ，即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時立即著手救治，如心臟驟停發(fā)生時，立即給心肺復蘇；立即給傷口包扎止血、固定；休克復蘇。 （ 2）由接受過完整復蘇及各項生命支持技術(shù)訓練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。 救治的及時性是搶救成功的第一要素。 （二） ICU 護士的素質(zhì)條件 l 目前國內(nèi)尚未有 ICU 護士的培訓中心，現(xiàn)有的 ICU 護士無專業(yè)證書，待遇方面也無相應改變，這與國際危重病護理學的發(fā)展要求是有差距的。在歐洲，英國護士從?？茖W校畢業(yè)后再須進行 6～ 12 個月的 ICU 專業(yè)訓練； 瑞典是 1年，奧地利是 9 個月，丹麥是 1 年半．結(jié)業(yè)者授予 ICU 護士證書，待遇方面優(yōu)于普通病室護士。 ICU 護士的素質(zhì) l 1．素質(zhì)標準 l 2．心理素質(zhì) l 3．身體素質(zhì) l 4．業(yè)務(wù)素質(zhì) 溝通技巧能力 l ICU 患者常因各種原因原失去語言表達能力，為維持患者和外界的信息溝通，護士需要掌握一些特殊的溝通技巧，要學會非語言的溝通能力。如要學會用感覺器官去 “ 聽和說 ” ，要學會用表情、手勢、動作去 “ 聽和說 ” ，還要學會用實物照片、會話卡、紙和筆去 “ 聽和說 ” ，對患者的要求不能僅停留在 “ 知道了 ” ，還要明確表示 “ 我 正努力去辦 ” ， （三） ICU 的工作制度 （四） ICU 設(shè)備的安全與保障 設(shè)備的維護保障 （五） ICU 的感染控制及監(jiān)測 l ICU 是醫(yī)院感染易感人群和危險因素集中的場所，其感染發(fā)生的概率比其他科室均高。 l（ 1）衣物的更換：工作人員進入 ICU 前，必須先更衣、換鞋、戴好帽子和口罩。外出時必須加穿隔離衣，更換外出鞋。所用衣、帽、口罩應每日清洗，以保持清潔。 （ 2）嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù) l 醫(yī)護人員應嚴格遵循醫(yī)療常規(guī)，認真執(zhí)行各項無菌操作技術(shù)，進 行無菌操作前必須戴好口罩、帽子并洗手。 （ 3）建立良好的洗手制度 l ① 在接觸兩名患者間隙、執(zhí)行各種技術(shù)操作及無菌操作前后、處理便器后，以及進入或離開 ICU 時，均要認真進行手的清洗。 l ② 必要時，洗手后再用 75％酒精擦拭，進行消毒。 l ③ 定期進行手的消毒效果監(jiān)測， ICU 工作人員洗手后， 手或物體表面 細菌總數(shù) ＜ 5 CFU ／ cm2，并未檢出致病菌為合格。 （ 4） 隔離病人 ICU 病室應設(shè)單間，有良好的空氣凈化裝置，限制人員出入，包括限制探視及減少醫(yī)師、護士不必要的出入。 （ 5）加強口腔護理，每 日 2次清潔口腔，漱口。 （ 6）盡量使用一次性醫(yī)療護理用品。 （ 7）保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌。氣管切開及介入性治療如病情允許應盡早終止。 （ 1）通風：自然通風和機械通風 （ 2）紫外線照射 （ 3）消毒液： l％過氧乙酸噴霧消毒，物體表面用 ％過氧乙酸擦拭消毒 ,濕式清掃地面，定期進行室內(nèi)大清掃。 (4)定期進行室內(nèi)空氣培養(yǎng)，嚴格控制細菌菌落數(shù)， 空氣＜ 200 CFU ／ cm2。 3..設(shè)備用物消毒 4..一次性醫(yī)療用品的使用及細菌監(jiān)測 第二節(jié) 危重患者監(jiān)護 一、 ICU 患者的接診 l（一）轉(zhuǎn)入準備 ICU 醫(yī)護人員接到收治病人的通知時，要簡要詢問病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室時間、是否需要呼吸機及其他搶救設(shè)備。 床單位準備 鋪床、吸氧裝置、負壓吸引裝置、呼吸機管道連接、吸痰器、監(jiān)護電極片、約束帶，以及其他所需搶救設(shè)備，打開監(jiān)護儀，通知當班醫(yī)師調(diào)試呼吸機。 l（二）轉(zhuǎn)運途中要求 l（三）病情交接要求 病人被送至 ICU 后，護送人員應向 ICU 醫(yī)師護士說明病情，包括心血管、呼吸、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)及簡要的體檢 陽性體征等。特殊處理和用藥須另加說明，并交清病人的用物。 （四）護理評估 從 意識、生命體征、 呼吸、 心電圖、入住 ICU前最后一次血糖、電解質(zhì)、腎功能檢查結(jié)果、靜脈通路及輸入液體的種類、滴速及用藥和藥物過敏史等 方面評估 。 （五）醫(yī)囑的執(zhí)行 一般情況下，應避免口頭醫(yī)囑 ，以免發(fā)生差錯，但對特別危重病人，先口頭下醫(yī)囑時，護士給予重復，并立即執(zhí)行，事后補開醫(yī)囑。 （ 六 ） 建立 ICU 護理記錄單。 （七）做好家屬工作， 常規(guī)下病危通知書 ，醫(yī)師要向病人家屬或單位領(lǐng)導交代病情，取得理解與合作。 （八）病人轉(zhuǎn)出 凡轉(zhuǎn)出 ICU 的恢復病人， ICU 需與有關(guān)科室協(xié)商，由 ICU 醫(yī)護人員護送至科室，并做好交接班工作。 二、 ICU 監(jiān)護內(nèi)容 P2943 l (一 )一般監(jiān)護 l (二 )加強監(jiān)護 第三節(jié) 常用重癥 監(jiān)護技術(shù) 監(jiān)護項目 l 一、體溫監(jiān)護 P29 l 二、呼吸功能監(jiān)護 P30~35 （一） 常見的異常呼吸類型： 哮喘性呼吸 —— 支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘 緊促式呼吸 —— 胸膜炎、肋骨骨折等。 嘆息式呼吸 —— 神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞等。 鼾音呼吸 —— 昏迷或咳嗽反射無力 點頭呼吸 —— 垂危病人 （二）動脈血氣分析和酸堿監(jiān)測 動脈血 PH 值： ~ 動脈血氧分壓（ PaO2）：中青年 90~100mmHg,最低不應低于 70 mmHg l 三、心血管功能的監(jiān)護 心率監(jiān)測：確定心輸出量 心率＞ 160 次 /分或＜ 50 次 /分，心輸出量均下降； 確定休克指數(shù)：休克指數(shù) =HR/SBP。正常為 。如等于 1提示失血量占血容量的 20%30%。大于 1提示失血量占血容量的 30%50%。 血壓監(jiān)測： 中心靜脈壓（ CVP）監(jiān)測：正常值 5~12cmH2O。 小于 5 cmH2O 表示血容量不足； 大于 15 cmH2O表示右心功能不良、輸血輸液過量。 肺動脈楔壓（ PAWP）監(jiān)測：間接用于左心功能監(jiān)測。 心排出量（ CO）監(jiān)測：正常 48L/min。 心臟指數(shù)（ CI） =CO/BSA BSA標準體表面積 正常值： ~（ min m2） 心電圖監(jiān)測： 心電監(jiān)測的臨床意義 l ① 及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常 l ② 及時