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護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會東南三基資料(參考版)

2025-06-30 06:23本頁面
  

【正文】 這些癥狀包括:假臨產(chǎn)(不規(guī)律的子。⑶指導(dǎo)孕婦避免穿過緊的長筒襪和衣褲,飲食咸淡適宜。孕婦出現(xiàn)下肢水腫怎么辦?⑴妊娠中晚期子宮逐漸增大壓迫下腔靜脈,使靜脈血回流受阻,容易出現(xiàn)雙下肢水腫,此為生理性水腫,一般僅限于踝部及膝關(guān)節(jié)以下,經(jīng)休息、左側(cè)臥位、抬高下肢后可減輕或消失。如何推算預(yù)產(chǎn)期?以末次月經(jīng)第1日算起,月份數(shù)減3或加9,日期數(shù)加7。正常胎動35次/h,3次胎動數(shù)相加乘4為12h胎動次數(shù)。胎心音出現(xiàn)異常時指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位,先吸氧30min,同時向醫(yī)生匯報并配合處理,必要時立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。第五章 婦產(chǎn)科一、產(chǎn)科胎心音正常值是多少?出現(xiàn)胎心異常如何處理?胎心音正常值:120160次/min。⑷指導(dǎo)患者正確活動:如練習(xí)股四頭肌等長舒縮、雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動、轉(zhuǎn)移及行走訓(xùn)練等。⑵臥硬板床:避免患肢內(nèi)收、外旋或髖部扭曲。關(guān)切脫位的特有體征是什么? 特有體征有:畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛。⑹皮膚黏膜:眼結(jié)膜下、胸部、腋下有無瘀點。⑷心率:有無變快。⑵呼吸:有無進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫、發(fā)紺等。⑸遠(yuǎn)端動脈搏有無減弱或消失。⑶肢體活動:有無活動障礙、肌肉癱瘓。骨筋膜室綜合征的病情觀察要點有哪些?⑴患肢有無持續(xù)性劇烈疼痛,進(jìn)行性加重。⑸石膏綜合征:注意身體石膏固定的患者有無持續(xù)惡心、反復(fù)嘔吐、腹脹及腹痛等石膏綜合征表現(xiàn)。⑷出血或滲出:注意石膏下有無出血或滲血。⑵末梢血液循環(huán):評估“5P”征:疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹及脈搏消失。⑹牽引軸線:軀干伸直,骨盆放正,牽引方向與肢體長軸應(yīng)成直線。⑷牽引繩不可隨意放松,不應(yīng)有其他外力作用,避免蓋被壓住牽引繩。⑵牽引錘保持懸空,滑車靈活。骨折的處理原則是什么? 處理原則:復(fù)位、固定、早期康復(fù)治療和預(yù)防并發(fā)癥。六、骨科骨折的局部癥狀及特有體征有哪些?局部癥狀:①局部腫脹、瘀血或出血;②壓痛;③活動受限。⑷心理護(hù)理:主動關(guān)心幫助病人,穩(wěn)定病人情緒。觀察尿液顏色深淺變化。恢復(fù)后23個月內(nèi)宜參加體力勞動或競技運動。腎損傷的臨床表現(xiàn)及非手術(shù)治療期間的護(hù)理要點是什么?因損傷程序不同腎損傷的臨床表現(xiàn)差異很大,主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱等。⑷記錄尿量、沖洗量、排出量:尿量=排出量-沖洗量。⑵嚴(yán)密觀察引流尿液的量、色、性狀:隨沖洗持續(xù)時間延長,血尿顏色逐漸變淺;若尿色深紅或逐漸加深,說明有活動性出血,應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。若并發(fā)感染或結(jié)石,有尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。⑶尿潴留:在前列腺增生的任何階段,患者可因受涼、勞累、飲酒等使前列腺突然充血、水腫,發(fā)生急性尿潴留。良性前列腺喪生的臨床癥狀有哪些?⑴尿頻:是最常見的早期癥狀,夜間更為明顯。腎絞痛時大量飲水也有助結(jié)石的排出。尿石癥患者為什么要多飲水?如何多飲水?大量飲水配合利尿解痙藥物有利于小結(jié)石的排除;有利于稀釋尿液,減少結(jié)晶沉積,起到內(nèi)沖刷作用,可延緩結(jié)石的增長和手術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)。⑶全程血尿:排尿的全過程都是血尿。⑵終末血尿:血尿出現(xiàn)在排尿的最初階段。根據(jù)出血部位不同肉眼血尿有哪幾種表現(xiàn)?⑴初始血尿:血尿出現(xiàn)在排尿的最初階段。⑹X線檢查可顯示縱隔增寬、心影增大。⑷尿量減少(30ml/h)。⑵患者血壓下降,脈壓差縮小,脈搏細(xì)弱、奇脈,心率加快。⑸引流管的拔管:一般置引流管4872h后,臨床觀察無氣體溢出,或引流量減少且顏色變淺,24h引流液50ml,膿液10ml,X線胸片示肺膨脹良好無漏氣,患者無呼吸困難,即可拔管。⑷觀察和記錄:①注意觀察胸瓶內(nèi)長管中水柱波動情況。⑵嚴(yán)格無菌操作:保持裝置無菌,防止逆行感染。⑺避免采用頭低足高仰臥位,以防因橫膈上升而妨礙通氣。⑸全肺切除術(shù)者,應(yīng)避免過度側(cè)臥,可采用1/4側(cè)臥位,以防止縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。⑶肺葉切除者,可采用平臥或左右側(cè)臥位。⑴麻醉未清醒時取平臥們,頭偏向一側(cè)。⑸需再次手術(shù)者,應(yīng)積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。⑶遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持。護(hù)理措施 :⑴囑患者立即禁食。⑸進(jìn)食時采取坐位或半坐臥位,囑患者飯后2h勿平臥,睡眠時將床頭抬高,以防胃液反流。⑶術(shù)后56日可給全清流質(zhì),每2h100ml,每日可達(dá)6次。術(shù)后飲食護(hù)理要點:⑴禁飲、禁食34日,禁食期間持續(xù)胃腸減壓,給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。食管癌患者臨床癥狀有哪些?如何進(jìn)行術(shù)后飲食護(hù)理?臨床癥狀:⑴早期:常無明顯癥狀,在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感覺,包括哽噎感、胸骨后燒灼樣疼痛。⑶需手術(shù)探查并修補裂口者,積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。張力性氣胸的處理原則是什么?⑴迅速排氣減壓:危急者可在患側(cè)鎖骨中線與第2肋間連線處,用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓,并外接意向活瓣裝置。⑷建立人工氣道:對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者,應(yīng)實施氣管插管或切開、呼吸機輔助呼吸。⑵止痛:必要時給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;亦可用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折部位。⑹遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥及TAT或破傷風(fēng)類毒素。⑷腦脊液鼻漏者不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作:嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或旋轉(zhuǎn)鼻胃管,禁止耳、鼻滴藥、沖洗或堵塞,禁忌做腰穿。小小說晃可堵塞鼻腔。⑵保持局部清潔:每天2次清潔,消毒外耳道、鼻腔或口腔,注意棉簽不可過濕,以免液體逆流入顱。⑷異常瞳孔要注意排除以下情況:動眼神經(jīng)麻痹、眼球局部受損、虹膜睫狀體炎、用藥的影響。⑵瞳孔時大時小,雙側(cè)交替變化,對光反射消失,并伴有眼球歪斜,表示中腦受損。拔管后,切口處若有腦脊液漏出,通知醫(yī)生妥善處理。每日定時更換引流瓶(袋)時,應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)的腦脊液逆流。術(shù)后早期腦脊液可略呈血性,以后轉(zhuǎn)為橙黃色。如見有腦脊液流出或引流管內(nèi)液面隨患者呼吸上下波動表明引流管通暢;否則應(yīng)及時查明原因并向醫(yī)生匯報。24h引流量以不超過500ml為宜。搬動患者時應(yīng)將引流管暫時夾閉,防止腦脊液反流引起逆行感染。表41 Glasgow昏迷評分睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運動反應(yīng)能自行睜眼4 能對答,定向正確5 能按吩咐完成動作6呼之能睜眼3 能對答,定向有誤4 刺痛時能定位,手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2 胡言亂語,不能對答3 刺痛時肢體能回答4不能睜眼1 僅能發(fā)音,無語言3 刺痛時雙上肢呈過度屈曲3 不能發(fā)音1 刺痛時四肢呈過度伸展2 刺痛時肢體松馳,無動作1定向:指對人物、時間和地點的辨別。如何進(jìn)行Glasgow昏迷評分?Glasgow昏迷評分法:從睜眼、語言和運動三個方面進(jìn)行評分,三者得分相加表示意識障礙的程度,分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越嚴(yán)重。⑸躁動的處理:尋找并解除引起躁動的原因,不能盲目地鎮(zhèn)靜劑或強制性約束,以夠患者反抗而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。⑶避免劇烈咳嗽和便秘:及時治療感冒、咳嗽;鼓勵患者多吃蔬菜及水果,并給予緩瀉劑以防止便秘,對已有便秘者,可給予開塞露;嚴(yán)禁高位灌腸。預(yù)防顱內(nèi)壓驟然增高的護(hù)理措施有哪些?⑴休息:提供適宜的病室環(huán)境,減少探視人員,避免患者情緒激動。三、神經(jīng)外科何謂顱內(nèi)壓增高的“三主征”?頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn),稱為顱內(nèi)壓增高“三主征”。1夏柯(Charcot)三聯(lián)征和雷諾(Reynolds)五聯(lián)征分別是什么?夏柯(Charcot)三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。⑹做好拔管護(hù)理:拔管前先行夾管,再做“T”形管造影,證實膽總管通暢、無殘留結(jié)石后,方可拔管。⑷定時更換流袋:引流袋位置不可高于切口平面,以防止膽汁倒流。⑵保持引流通暢:避免管道扭曲、折疊和受壓,定期從近端向遠(yuǎn)端捏擠。膽道術(shù)后放置T管的目的及如何護(hù)理?目的:引流膽汁和減壓;引流殘余結(jié)石;支撐膽道;經(jīng)T管溶石或造影等。開始口服灌洗液的速度應(yīng)達(dá)到20003000ml/h,開始排便后可適當(dāng)減慢速度至10001500ml/h,直至排出糞便成無渣清水樣為止,全過程約需34h。腸道手術(shù)患者如何進(jìn)行腸道準(zhǔn)備?⑴傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法:一般術(shù)前3日準(zhǔn)備,進(jìn)少渣半流質(zhì)、流質(zhì)飲食,采用番瀉葉泡茶或硫酸鎂、蓖麻油導(dǎo)瀉,或肥皂水灌腸,并口服腸道抗生素等。⑹手術(shù)患者做好術(shù)后護(hù)理,保持各引流管道通暢,防止術(shù)后感染,幫助和鼓勵患者早期活動。⑷合理輸液并記錄出入量。⑵無休克者取半臥們,減輕腹脹對呼吸的影響。腸梗阻的共性表現(xiàn)有哪些?如何護(hù)理?腸梗阻共性表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹,以及停止排便、排氣。⑸術(shù)后梗阻:采用禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持等措施,癥狀不能緩解的患者需行手術(shù)治療。⑶胃腸吻合口破裂或瘺:須立即手術(shù)修補或引流。胃大部切除術(shù)后的并發(fā)癥及處理措施有哪些?⑴術(shù)后胃出血,多數(shù)患者通過禁食、使用止血藥物、輸血、輸液等措施可控制癥狀,否則需手術(shù)止血。⑷做好鼻腔、咽喉部及口腔的護(hù)理:隨時評估患者口腔黏膜的情況,長期使用胃管的患者應(yīng)根據(jù)胃管材質(zhì)定期更換。⑵保持管道通暢和負(fù)壓:避免受壓、扭曲和折疊。胃腸減壓的目的及護(hù)理要點是什么?胃腸減壓的目的:將積聚在腸道內(nèi)的氣體和液體吸出,降低腸道內(nèi)的壓力和張力,改善胃腸壁血液循環(huán),有利于炎癥局限,促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。⑶腹膜刺激征:即壓痛、反跳痛及肌緊張。外科急腹癥的共性表現(xiàn)有哪些?⑴腹痛和發(fā)熱:有陣發(fā)性腹痛,持續(xù)性鈍痛或隱痛,持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重,可伴有不同程度發(fā)熱。急腹癥患者如何安置體位?腹部術(shù)后半臥們的目的是什么?急腹癥無休克患者取半臥們;休克患者置于仰臥凹位,即頭和軀干抬高20度30度,下肢抬高15度20度。⑶可按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運動。⑴乳癌患者術(shù)后鐵質(zhì)在患側(cè)上肢側(cè)血壓、抽血、靜脈及皮下注射等。護(hù)士在重視術(shù)后患者主訴的同時,密切觀察其生命體征,以及有無呼吸困難、發(fā)音有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、傷口敷料是否干燥、引流有無異常、吞咽有無嗆咳、有無面部唇部或手足麻木感,從而早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥。該理論最早于1962年由Winter博士提出。⑸觀察和預(yù)防并發(fā)癥:觀察病情和動態(tài)營養(yǎng)支持的效果,及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理。⑶保護(hù)皮膚、黏膜:長期留置鼻飼管者,每日用油膏涂試鼻腔黏膜;造瘺者保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。護(hù)理要點:⑴保持喂養(yǎng)管在位通暢:妥善固定,輸注營養(yǎng)液前后、連續(xù)管飼過程中每隔4h、特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管。⑶利于胃腸道和膀胱功能的恢復(fù),減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。術(shù)后早期活動的益處有哪些?⑴無禁忌患者術(shù)后早期活動可增加肺少量,促進(jìn)分泌物排出,減少肺部并發(fā)癥。⑵痰液黏稠者進(jìn)行霧化吸入和胸部物理治療以促進(jìn)排痰。⑸輔助檢查:動態(tài)了解各項檢查和監(jiān)測數(shù)據(jù),以助病情判斷和護(hù)理計劃的制定。⑶皮膚色澤及溫度:皮膚和口唇有無蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀,有無四肢濕疹或干燥潮紅,皮膚黏膜有無出血點。③呼吸:呼吸有無變快、變淺、不規(guī)則。⑵生命體征:①血壓:血壓和脈壓是否正常。⑸患者容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全、休克。⑶嚴(yán)重者可有神志不清、昏迷,腱反射減弱或消失。代謝性酸中毒有哪些臨床表現(xiàn)?⑴典型癥狀是呼吸深而快,呼吸頻率可高達(dá)4050次/分,呼出氣體有銅味。⑵見尿補鉀:尿量超過40ml/h或50ml/h時方可補鉀。此外,患者可出現(xiàn)代謝性堿中毒和反常性酸性尿。患者有惡心、嘔吐、腹脹及腸麻痹的表現(xiàn),可出現(xiàn)軟癱、腱反射減弱或消失。⑺神經(jīng)、精神癥狀:患者乏力、頭暈,嚴(yán)重時可致煩躁、譫妄,甚至昏迷,出現(xiàn)肌痙攣性疼痛、腱反射微弱。⑸尿量:體液缺乏常伴有尿量的減少,尿量少于30ml/h可見于各型缺水。⑶脈搏:脈搏增快是體液不足時人體的一種代償反應(yīng),脈搏微弱可能為血容量不足。第四章 外科一、總論缺水患者的觀察內(nèi)容有哪些?⑴體溫:機體缺水、低血容量可導(dǎo)致體溫低于正常,出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭時會出現(xiàn)四肢闕冷。⑶使用避光輸液器。⑴密切觀察患者有無出現(xiàn)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低、多汗、胃腸不適等反應(yīng)。⑸鼓勵患者多飲水,促進(jìn)造影劑排泄。⑶使用抗凝藥物要注意監(jiān)測凝血功能,注意有無皮膚、黏膜、消化道出血,有無發(fā)熱、皮疹、哮喘、惡心、腹瀉等藥物不良反應(yīng)。⑴嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化,盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦血栓形成、顱內(nèi)血管破裂出血、急性血管閉塞等并發(fā)癥;密切觀察患者四肢活動、語言善及足背埃及抹去情況,并與術(shù)前比較,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。⑶保持穿刺部位的紗布干燥,以觀察有無滲液、滲血,24h內(nèi)不宜淋浴。⑵觀察患者有無頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。體位要求:患者去枕側(cè)臥,背齊床沿,屈頸抱膝,使脊柱盡量前屈,以增加椎間隙寬度。⑵配合搶救:保持呼吸道通暢,防止舌根后墜和窒息,及時清除嘔吐物和口鼻分泌物;迅速給予吸氧;建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給予快速脫水、降顱壓藥物;備好氣管切開包、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機和搶救藥物等。⑶防止窒息:進(jìn)餐時注意保持環(huán)境安靜,減少分散注意力的干擾因素;吞咽困難的患者不能使用吸水管;進(jìn)食后保持坐立位3060min,防止食物反流;床旁備吸引裝置,如果患者嗆咳、誤吸或嘔吐,應(yīng)立即取頭側(cè)位,及時清理口鼻分泌物和嘔吐物,保持呼吸道通暢,預(yù)防窒息和吸入性肺炎。⑴評估吞咽障礙的程度:如觀察患者能否經(jīng)口進(jìn)食,進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況,飲水時有無嗆咳等。⑶三級預(yù)防:腦卒中發(fā)生后積極治療,防治并發(fā)癥,減少致殘,提高腦卒中患者的生活質(zhì)量,預(yù)防復(fù)發(fā)。⑴
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