【正文】 ● 支持性文件《糾正和預(yù)防措施程序》。通過(guò)程序文件的控制，保證所采取的預(yù)防措施與潛在問(wèn)題的影響程度相適應(yīng)。 《糾正和預(yù)防措施程序》規(guī)定了以下方面的要求： （1）識(shí)別不合格（包括患者投訴）；（2）確定不合格的原因；（3）評(píng)價(jià)確保不合格不再發(fā)生的措施的需求；（4）確定和實(shí)施所需的糾正措施；（5）記錄所采取措施的結(jié)果；（6）評(píng)審所采取的糾正措施?！?糾正措施 本院制定《糾正和預(yù)防措施程序》采取糾正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發(fā)生?！?支持性文件《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》● 持續(xù)改進(jìn)的策劃 本院策劃和管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系所必要的過(guò)程?！?各科室根據(jù)作業(yè)指導(dǎo)書的要求收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析?！?本院分析這些數(shù)據(jù)，以便提供有關(guān)以下方面的消息：（1） 患者滿意和（或）不滿意；（2） 醫(yī)療服務(wù)要求的符合性；（3） 過(guò)程、服務(wù)的特性及其趨勢(shì)；（4） 供方。● 支持性文件　　　《一般不合格控制程序》　　　《醫(yī)療糾紛接受和處理程序》● 本院收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，制定《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》以確定質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性并識(shí)別可以實(shí)施的改進(jìn)。不合格服務(wù)包括：（1） 缺陷；（2） 差錯(cuò)；（3） 事故；（4） 其它不合格?！?醫(yī)務(wù)科、科主任、科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)不合格糾正后進(jìn)行驗(yàn)證，以證實(shí)其符合性?！?各科室工作人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的不合格應(yīng)及時(shí)糾正。 （4）除非經(jīng)過(guò)授權(quán)人員或患者同意，否則在所有的規(guī)定活動(dòng)均已圓滿完成之前，不得中止醫(yī)療服務(wù)。 （2）本院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核的方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。這種測(cè)量和監(jiān)控應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程的適當(dāng)階段矛盾實(shí)施。 通過(guò)上述方式確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程持續(xù)滿足其預(yù)期目的的能力?！?過(guò)程的測(cè)量和監(jiān)控 本院應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)滿足患者要求所必需的過(guò)程進(jìn)行測(cè)量和監(jiān)控。 （7）由審核組長(zhǎng)對(duì)內(nèi)部審核的結(jié)果報(bào)告，內(nèi)審報(bào)告作為質(zhì)量記錄按《質(zhì)量記錄控制程序》規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)和歸檔。 （5）審核應(yīng)由非從事受審的活動(dòng)的人員進(jìn)行。 （3）辦公室負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核，編制《內(nèi)部審核計(jì)劃》，由管理者代表批準(zhǔn)。 （1）基于擬審核的活動(dòng)、區(qū)域的狀況和重要程度以及以往審核的結(jié)果，本院對(duì)內(nèi)部審核方案進(jìn)行策劃、編制《內(nèi)部審核計(jì)劃》，規(guī)定審核的范圍、頻次和方法?！?患者滿意　　本院編制《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，由辦公室負(fù)責(zé)定期向患者進(jìn)行調(diào)查，監(jiān)控患者滿意和（或）不滿意的6信息，作為對(duì)質(zhì)量管理體系業(yè)績(jī)的一種測(cè)量?！?支持性文件　　《監(jiān)護(hù)和測(cè)量設(shè)備的控制程序》8．測(cè)量、分析和改進(jìn)（電子文件編碼：YYFL014） 本院規(guī)定、策劃和實(shí)施為確保符合性和實(shí)現(xiàn)改進(jìn)所需的測(cè)量和監(jiān)控活動(dòng)?！?支持性文件《藥品采購(gòu)驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》《內(nèi)部溝通管理程序》l 醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)編制書面的程序，明確對(duì)醫(yī)院測(cè)量設(shè)備的控制要求，根據(jù)醫(yī)院設(shè)備的實(shí)際狀況，對(duì)所有的測(cè)量設(shè)備將定期請(qǐng)國(guó)家認(rèn)可的計(jì)量單位進(jìn)行校準(zhǔn)。 （7）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理： ①批量藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理由各科室設(shè)置專用的貯存場(chǎng)地進(jìn)行貯存，并指定專人負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)書面規(guī)定種類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品儲(chǔ)存場(chǎng)地和控制要求，這些要求包括： ——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的儲(chǔ)存條件要求 ——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的定期檢查要求 ②各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理詳見《藥品采購(gòu)驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。 （6）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的搬運(yùn)控制： ①各病區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員在搬運(yùn)過(guò)程中需使用合適的搬運(yùn)工具，輕拿輕放，防止損壞。 （4）成批藥品進(jìn)庫(kù)由藥劑科負(fù)責(zé)驗(yàn)收和貯存管理，各科領(lǐng)用的藥品由各科指定專人負(fù)責(zé)驗(yàn)收和貯存管理，成批醫(yī)療服務(wù)物品進(jìn)庫(kù)由倉(cāng)管員驗(yàn)收，供應(yīng)室負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，各科領(lǐng)用的醫(yī)療服務(wù)物品由各科驗(yàn)收和貯存管理。 （2）本院建立書面的程序或規(guī)范，明確各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收和儲(chǔ)存管理的控制流程和標(biāo)準(zhǔn)，以確保各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品滿足規(guī)定的要求。● 產(chǎn)品防護(hù) 本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)所使用的產(chǎn)品，在內(nèi)部處理和交付給患者期間，對(duì)產(chǎn)品的符合性提供防護(hù)，包括標(biāo)識(shí)、搬運(yùn)、貯存和保護(hù)。 （1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中控制的患者財(cái)產(chǎn)包括： ①患者的財(cái)物； ②患者擔(dān)保財(cái)產(chǎn)； ③患者的住院保證金等?！?患者財(cái)產(chǎn) 本院確保妥善保管在本院控制下的患者財(cái)產(chǎn)，對(duì)患者財(cái)產(chǎn)進(jìn)行標(biāo)識(shí)、驗(yàn)證、保護(hù)和維護(hù)。 （1）根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，標(biāo)識(shí)的范圍包括： ①患者的標(biāo)識(shí)； ②文書、文件夾的標(biāo)識(shí)； ③工作人員的標(biāo)識(shí)； ④醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的狀態(tài)標(biāo)識(shí)。 （3）過(guò)程運(yùn)作的有關(guān)記錄，由該過(guò)程的相關(guān)科室進(jìn)行管理并保存。 ②臨床護(hù)理服務(wù) 住院臨床整體護(hù)理服務(wù)（參考住院護(hù)理服務(wù)開展）。 同時(shí)，在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，護(hù)理服務(wù)作為其中的重要環(huán)節(jié)，包含有護(hù)理的過(guò)程及其支持性服務(wù)過(guò)程。l 支持性文件　　　《采購(gòu)控制程序》l 醫(yī)療服務(wù)提供的控制　　本院編制有關(guān)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作的作業(yè)指導(dǎo)書，并由醫(yī)務(wù)科督促執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，護(hù)理部編制《護(hù)理過(guò)程動(dòng)作控制程序》及相關(guān)的作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的控制要求和程序明確，并通過(guò)以下方面控制其運(yùn)作： ①通過(guò)規(guī)定的檢查、考核，與患者溝通，接受患者投訴等途徑獲得規(guī)定醫(yī)療服務(wù)特性的信息； ②編制或選擇必要的作業(yè)指導(dǎo)書和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，并確保與實(shí)施質(zhì)量體系有關(guān)的各科室能及時(shí)獲得作業(yè)指導(dǎo)書； ③在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，由信息科負(fù)責(zé)維護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的維護(hù)和管理； ④獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務(wù)及過(guò)程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設(shè)備、如心電監(jiān)護(hù)儀、美國(guó)GE螺旋CT、纖維胃鏡、歐美達(dá)麻醉機(jī)等； ⑤通過(guò)科室自查、院檢查和外部檢查相結(jié)合的方式實(shí)施監(jiān)控活動(dòng)； ⑥對(duì)放行、交付和適用的交付后活動(dòng)按作業(yè)指導(dǎo)書的有關(guān)要求執(zhí)行。 （2）上述管理文件在必入前，髯按程序文件的規(guī)定得到適當(dāng)?shù)膶徟源_保其規(guī)定要求是適宜的。（1）采購(gòu)文件應(yīng)包括表述擬采購(gòu)產(chǎn)品的信息，適當(dāng)時(shí)還包括： ①對(duì)下述各方面的批準(zhǔn)或資格鑒定的要求：──產(chǎn)品；──程序；──過(guò)程；──設(shè)備；──人員。 （2）供方的選擇和評(píng)價(jià) 采購(gòu)或分包項(xiàng)目的主管科室負(fù)責(zé)供方的選擇和評(píng)價(jià)工作，根據(jù)不同采購(gòu)項(xiàng)目對(duì)質(zhì)量的影響程度確定供方的資格和選擇方式，具體見《采購(gòu)控制程序》。評(píng)價(jià)的結(jié)果和跟蹤措施應(yīng)予以記錄。　　本院根據(jù)供方按醫(yī)院的要求提供產(chǎn)品的能力評(píng)價(jià)和選擇供方。l 采購(gòu)控制 本院制定《采購(gòu)控制程序》控制醫(yī)院的采購(gòu)過(guò)程，以確保采購(gòu)產(chǎn)品符合要求。 各科室負(fù)責(zé)對(duì)患者的信息進(jìn)行處理，并將與患者溝通的結(jié)果傳達(dá)到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處理?！?與患者溝通 本院針對(duì)以下方面識(shí)別并實(shí)施與患者溝通的安排：① 醫(yī)療服務(wù)的信息；② 問(wèn)詢、醫(yī)囑的處理，包括對(duì)其修改；③ 患者反饋，包括患者投訴。 （3）當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)要求發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)確保相關(guān)文件得到修改。在其不能評(píng)審時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)本科負(fù)責(zé)人或其它有關(guān)科室進(jìn)行評(píng)審，并給出評(píng)審結(jié)論。 評(píng)審應(yīng)在向患者作出提供實(shí)施醫(yī)療服務(wù)（如接受患者診療要求、入院申請(qǐng)等）之前進(jìn)行。（2） 本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的確認(rèn)包括：① 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求，包括有關(guān)可行性，時(shí)間性、準(zhǔn)確性及支持性服務(wù)的要求；② 患者未明確提出，但已知的預(yù)期的要求；③ 與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的義務(wù)，包括法律和法規(guī)要求；④ 本院醫(yī)務(wù)科確定的附加要求?！?支持性文件《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》7．2與患者有關(guān)的過(guò)程本院制定《與患者溝通管理程序》以控制、管理、確定與評(píng)審和醫(yī)療服務(wù)要求有關(guān)的過(guò)程，并規(guī)定與患者溝通的實(shí)施方法。 （4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃在過(guò)程實(shí)施完成后作為質(zhì)量記錄與過(guò)程實(shí)施的記錄一同保存。 （2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在開展應(yīng)用新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)進(jìn)行策劃，對(duì)新服務(wù)項(xiàng)目的策劃可參考對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目策劃，新服務(wù)項(xiàng)目策劃結(jié)果同樣應(yīng)形成必要的文件，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計(jì)劃。● 醫(yī)療服務(wù)策劃的具體原則（1）醫(yī)務(wù)科進(jìn)行策劃的醫(yī)療服務(wù)類型主要包括以下三類：① 現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)② 特殊服務(wù)（特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等）③ 開展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的醫(yī)療項(xiàng)目 （2）對(duì)醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)單位將編制書面程序或工作規(guī)范明確目前各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的提供和驗(yàn)證、監(jiān)控的程序或規(guī)范?！襻t(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)各種類型的醫(yī)療服務(wù)在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必要的策劃并形成必要的文件，通過(guò)策劃以確保： （1）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)明確；（2）醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和子過(guò)程得到以及驗(yàn)證和監(jiān)控過(guò)程的活動(dòng)明確識(shí)別； （3）保證醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有的資源能夠保證醫(yī)療服務(wù)的提供，達(dá)到患者滿意。本院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件?！?各科室按文件的要求對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行管理。● 本院建立識(shí)別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對(duì)工作環(huán)境進(jìn)行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日常工作由總務(wù)科負(fù)責(zé)檢查和督促?！?資源的配備 本院根據(jù)各科室、部門運(yùn)作需要配備必要的物力資源，以確保醫(yī)療服務(wù)工作順利完成，滿足最終服務(wù)的質(zhì)量要求。（2） 設(shè)備科、信息科和總務(wù)科負(fù)責(zé)其所分管的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件以及支持性服務(wù)的管理?！癖驹簩?duì)設(shè)施的管理和控制范圍包括（1） 工作場(chǎng)所和相應(yīng)的設(shè)施；（2） 設(shè)備、硬件和軟件；（3） 支持性服務(wù)（包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營(yíng)養(yǎng)配餐等服務(wù)）。（5） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格的適當(dāng)記錄，并培訓(xùn)檔案。（3） 培訓(xùn)的實(shí)施 所進(jìn)行的各類培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科組織按規(guī)定的程序進(jìn)行，并保存相應(yīng)的培訓(xùn)記錄，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有效性，委托外培有效必到受培訓(xùn)人員的成績(jī)或培訓(xùn)合格證書為準(zhǔn)。（2） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時(shí)應(yīng)考慮： ①專業(yè)技能的培訓(xùn)； ②質(zhì)量意識(shí)的培訓(xùn)； ③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓(xùn)； ④國(guó)家/行業(yè)以及上級(jí)主管機(jī)關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)； ⑤特殊崗位的培訓(xùn)； ⑥新管理方法、手段的培訓(xùn)； ⑦設(shè)備使用技能的培訓(xùn)。（1） 本院識(shí)