【正文】 當(dāng)以主觀感覺的改善情況作為干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí) ,其效應(yīng)中可能包括有安慰劑效應(yīng)在內(nèi) . 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 136 五、 常用的臨床科研設(shè)計(jì)方案 ? 。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 134 3）三盲臨床試驗(yàn) （ triple blind） 非盲臨床試驗(yàn)（ Open trial） 盲的分類與方法 1）單盲臨床試驗(yàn) （ single blind） 2）雙盲臨床試驗(yàn) （ double blind） 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 135 安慰劑效應(yīng) ? 臨床試驗(yàn)中，大多數(shù)研究因素都表現(xiàn)有兩方面的作用，即特異性作用和非特異性作用兩種。 ?雙盲臨床設(shè)計(jì) 是指在臨床研究中，研究者和患者都不知道研究的分組情況的一種盲法設(shè)計(jì)方法。前者有可能會(huì)延誤病情，而后者將會(huì)使可疑病因繼續(xù)作用人體而致發(fā)病，如高濃度氧與晶狀體后纖維增生癥的病因探討。 ? ③隨機(jī)分配法可防止偏倚的干擾和人為的主觀干預(yù)，能有效避免選擇性偏倚，從樣本分配的基本點(diǎn)上，為研究結(jié)果的準(zhǔn)確性提供了重要保證。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 129 （二） 隨機(jī)化分組原則 ? 常用的幾種隨機(jī)化方法： ? ? ? ? 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 130 優(yōu)缺點(diǎn) ?優(yōu)點(diǎn)： ? ①研究結(jié)果有良好的可比性，特別是采用分層隨機(jī)分配，可保持組間重要臨床特點(diǎn)研究基線的平衡性，使研究結(jié)果具有良好可比性。以便兩組具有相似的臨床特征和預(yù)后因素，即兩組具備充分的可比性。 ⑺在下列兩種情況下，可不必強(qiáng)調(diào)設(shè)立對(duì)照 即：①當(dāng)某一種預(yù)后極差的疾病，目前尚無有效的治療措施，病死率高者； ②經(jīng)臨床應(yīng)用，確已證明具有強(qiáng)大效力的藥物。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 127 ⑹ 潛在對(duì)照 ? 是指某些臨床科研設(shè)計(jì)也可以沒有對(duì)照。此階段結(jié)束后，兩組人員均休息一段時(shí)間后再進(jìn)入第二階段，此時(shí)，原先的兩組實(shí)行對(duì)換，使之每位研究對(duì)象均兼作研究對(duì)象的對(duì)照。整個(gè)試驗(yàn)分為兩個(gè)階段，即先將研究對(duì)象隨機(jī)分為研究和對(duì)照兩組。較易產(chǎn)生選擇性偏倚，影響結(jié)果的真實(shí)性。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 125 ⑷ 非隨機(jī)同期對(duì)照 ? 這種對(duì)照是指試驗(yàn)的治療組和對(duì)照組是在同時(shí)間、同地點(diǎn)選擇的，但不是按隨機(jī)方法分組的，而是由觀察者主觀指定的；或按受試者要求而分組的。 ? ⑶歷史性對(duì)照 是指將新的干預(yù)措施的結(jié)果與過去研究的結(jié)果作比較。受試對(duì)象自身在試驗(yàn)的前后兩個(gè)階段，分別用不同的藥物治療，最后對(duì)比兩種藥物的療效。多用于新老藥物療效差別的比較 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 123 ⑴ 同期隨機(jī)對(duì)照 ? 3）同期隨機(jī)對(duì)照的優(yōu)點(diǎn)： ? 研究中除了兩組所接受的干預(yù)措施不同外，其余的條件基本上是一致的，所以，設(shè)計(jì)此種對(duì)照增加了兩組的可比性，避免了選擇性偏倚，使研究結(jié)果更具有說服力。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 121 （一） 對(duì)照的原則 ? ? ⑴同期隨機(jī)對(duì)照 ? 1）設(shè)立同期隨機(jī)對(duì)照的注意事項(xiàng) ? ①兩組應(yīng)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? ②確保納入的研究對(duì)象均有同等機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M； ? ③試驗(yàn)組和對(duì)照組的研究要同步進(jìn)行； ? ④應(yīng)設(shè)立多中心對(duì)照； ? ⑤保持兩組組成人員條件的一致性； 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 122 ⑴ 同期隨機(jī)對(duì)照 ? 2）對(duì)照組試驗(yàn)措施的選擇 ? ①安慰劑對(duì)照（空白對(duì)照） ? 安慰劑為不具有真正治療或致病效應(yīng)的制劑，此種對(duì)照可用來檢驗(yàn)?zāi)撤N試驗(yàn)措施的效能。 如某些研究對(duì)象因迷信有名望的醫(yī)生和醫(yī)療單位 ,而產(chǎn)生的一種心理、生理效應(yīng)，對(duì)干預(yù)措施產(chǎn)生正面效應(yīng)的影響。這種行為的全部原因是什么還不清楚。 ?（一） 對(duì)照的原則 ? ? 任何科學(xué)研究都必須通過對(duì)比才能鑒別研究因素與非研究因素的差別，才能消除和減少研究的誤差，得出可靠的研究結(jié)果和結(jié)論。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 118 ? 在臨床科研設(shè)計(jì)中，除了能夠保證選擇較敏感和客觀正確的指標(biāo)外，還應(yīng)對(duì)所選的指標(biāo)規(guī)定出正確的觀察方法、觀察標(biāo)準(zhǔn)、觀察時(shí)間、觀察間隔、觀察次數(shù)、觀察期限以及記錄方法并制定記錄表格等。但并不是說越多越好，重要的是要采用能反映效應(yīng)本質(zhì)的指標(biāo) 。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 116 ? 在一項(xiàng)臨床研究中采用的指標(biāo)數(shù)目沒有具體地規(guī)定，需據(jù)研究的目的餓而定。 、 、 、 ”等指標(biāo)屬于這類指標(biāo)。 ?⑵計(jì)量指標(biāo) ? 是指那些能在研究對(duì)象身上測(cè)量出不同程度效應(yīng)的指標(biāo)，如身長(zhǎng)、體重、脈搏、血壓等。所以，在臨床科研設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度重視選擇合理的觀察指標(biāo)。研究人員運(yùn)用具體指標(biāo)來觀察、測(cè)量各種效應(yīng)。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 109 （二） 研究對(duì)象 ?： （ 1） .入選的研究對(duì)象確能從科研中受益 （ 2） .要重視研究對(duì)象的均衡性和代表性 （ 3） .要盡可能獲得最大療效 （ 4） .要選擇依從性好的患者作研究對(duì)象 （ 5） .研究對(duì)象的病情 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 110 （二） 研究對(duì)象 ? ? （ 1）估計(jì)樣本量時(shí)，要考慮下述幾方面問題 ? ? ? （ α）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率（ 即出現(xiàn)假陽性錯(cuò)誤的概率， 通常取 或 ） ? （ β）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率 （ 即出現(xiàn)假陰性錯(cuò)誤的概率， 一般取 β為 、 ， 1 β 稱把握度，即有 80%、 90%、 95%的把握度 ） 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 111 ?（ 2）樣本量的估計(jì)方法 ?a. 查表法 ?b. .計(jì)算法 ? 應(yīng)當(dāng)注意，若在研究設(shè)計(jì)時(shí)，估計(jì)約有 10%的患者在研究過程中出現(xiàn)不依從性，則樣本量應(yīng)增加相應(yīng)的百分?jǐn)?shù)。如：生物性的、化學(xué)性的、物理性的及社會(huì)心理性的等。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 105 二、臨床科研設(shè)計(jì)的特點(diǎn) ? ? ? ? ? ? ?、多層次 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 106 三、臨床科研設(shè)計(jì)的重要組成部分 ? 臨床科研的重要組成部分是由三方面因素構(gòu)成的，即 研究因素、 研究對(duì)象 和 研究指標(biāo)（效應(yīng)及觀察指標(biāo)） 。 臨床科研設(shè)計(jì)的意義 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 104 ? 近年來我國(guó)的臨床科研水平已有了較大程度的提高，有越來越多的臨床醫(yī)生開始采用科學(xué)的方法來從事臨床研究，并發(fā)表了許多高質(zhì)量的研究論文。 ? 缺點(diǎn)：基本屬于橫斷面的描述性研究，不能得出確切的因果關(guān)系；如大規(guī)模調(diào)查，需投入很多人力、物力。 研究人群中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求及其質(zhì)量的評(píng)價(jià)。 初步了解與疾病或事件發(fā)生的有關(guān)因素。 ? 現(xiàn)患調(diào)查所得到的疾病指標(biāo)是某一時(shí)點(diǎn)或某一時(shí)期的患病率，而非發(fā)病率。如：患病率、抗體陽性率、抗原或病毒攜帶率、其它生物學(xué)標(biāo)志陽性率、疾病診治率、疫苗接種率及傷殘率等。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 99 橫斷面研究 ?目的：現(xiàn)患調(diào)查是要了解某一疾病或事件的發(fā)生狀況及其影響（暴露）因素?；祀s作用有正、負(fù)之分。起混雜作用的混雜因子必須與我們所研究的疾病和暴露 均有聯(lián)系，而它本身往往就是一個(gè)該疾病的危險(xiǎn)因素。 ： 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 97 （三）混雜偏倚： 混雜偏倚（ confounding bias)是指一個(gè)或幾個(gè)變量，即混雜因子，掩蓋了或夸大了暴露因子與疾病的真實(shí)聯(lián)系。常見于：不能精確測(cè)定的暴露，如職業(yè)暴露；不容易獲得的信息，如人的行為、吸毒、性生活等，非特異性錯(cuò)分造成 OR比實(shí)際的 OR值低 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 96 指在某種情況下或另一因素影響才產(chǎn)生的錯(cuò)分。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 93 一 .常見的偏倚： （一）選擇偏倚 ： 這類偏倚或造成病例組與對(duì)照組之間暴露比的系統(tǒng)差別，或造成暴露組與非暴露組之間發(fā)病比的系統(tǒng)差別 。 成組匹配資料的分析與非匹配資料分析程序相同 1)配對(duì)資料整理表： 病例 合計(jì) E E 對(duì)照 E a b a+b E c d d+d 合計(jì) a+c b+d t=a+b+c+d 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 91 2)χ2檢驗(yàn)： 校正公式 ： 3)計(jì)算比值比： OR= c / b 4)計(jì)算 OR可信區(qū)間： 四、偏倚及其控制 病例對(duì)照研究是一種回顧性、觀察性的研究方法，較容易產(chǎn)生誤差，但認(rèn)為它不值得使用的看法是不正確的。 b)當(dāng) RR1時(shí)，說明暴露與疾病有聯(lián)系；多稱為正聯(lián)系，即危險(xiǎn)因素。在表中，病例組有暴露史與無暴露史的概率分別為 a/a+c和c/a+c. 其比值 =a/ a+c/c/ a+c =a/c； 同理對(duì)照之比值為 : b/b+d/d/b+d=b/d 則比值比（ odds ratio OR) = 為什么 OR能估計(jì) RR值？ 如果兩組發(fā)病人數(shù)都遠(yuǎn)較不發(fā)病者的人數(shù)少，則 (a+b)中的 a和 (c+d)中的 c可以忽略不計(jì)，于是： 正好等于四格表交叉乘積 所以，當(dāng)所研究疾病的發(fā)病率或死亡率不高，則比值比（ OR）可以估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度（ RR）。但我們可通過計(jì)算 OR來估計(jì) RR，那么什么是 OR呢？ OR=odds ratio 即稱比數(shù)比（或比值比）。它說明暴露組的發(fā)病或死亡概率為非暴露組的多少倍。 (1)資料按每個(gè)因素分別整理成下面四格表形式 疾病情況 合 計(jì) 病例 對(duì)照 暴露 的特征 有 a b a+b 無 c d c+d 合 計(jì) a+c b+d a+b+c+d=n 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 85 （ 2） 檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組的暴露率是否有差異及差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，可用一般四格表的 χ2或校正 χ2檢驗(yàn) 。 ，需要將所匹配的因素在兩組中所占比例作出描述，檢查是否按設(shè)計(jì)要求的那樣取得了一致。 返回 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 80 病例對(duì)照研究 （ casecontrol study） 一、概述 病例對(duì)照研究是將研究人群按是否患有我們所要研究的疾病分為病例組和對(duì)照組，然后再同時(shí)追溯這兩組人既往暴露于某個(gè)或某些因素的情況，并比較他們之間暴露率的差異，以判斷暴露因素與疾病有無關(guān)聯(lián)的一種觀察性研究方法。 ②甲基多巴的 20％抑郁癥發(fā)生者中有 10％ 應(yīng) 歸因于該藥的副作用 （ AR＝ ）。 結(jié)果 ：療程結(jié)束后，觀察組有 20例、 對(duì)照組 10例患者發(fā)生不同程度的抑郁癥。同時(shí)，也可以應(yīng)用于藥物近期副作用的觀察研究等。 隊(duì)列研究 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計(jì)方案 77 隊(duì)列研究的不足之處，是研究所需的時(shí)間比較長(zhǎng)，且工作量大，耗費(fèi)多。所以一般說，隊(duì)列研究能直接檢驗(yàn)疾病與病因之間的因果關(guān)系。 隊(duì)列研究計(jì)算的發(fā)病概率與普通發(fā)病率有所不同，根據(jù)研究過程的不同，可以計(jì)算累積發(fā)病率或發(fā)病密度。 一般常見的隊(duì)列研究中的偏倚主要有以下幾種： 失訪偏倚是隊(duì)列研究中最常見的一種信息偏倚 ， 也是隊(duì)列研究最重要的 、而且最不易控制的偏倚 。 常用的有以下幾種途徑： ⑴ 查閱現(xiàn)成記錄：包括一些常規(guī)的資料 ，如：出生死亡登