【正文】 這就需要進行大樣本的 RCT。 應用的前提是目前不能肯定新療法比舊療法好 ， 進入治療組的患者接受新療法治療 ， 對照組接受傳統(tǒng)療法治療 。 隨機對照試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 21 （ 5） 生存資料 生存資料可選擇生存率及時序檢驗等 。 RCT試驗中 ， 兩組間計量資料的比較 ， 常用兩組間均數(shù)比較的 t檢驗；多組間均數(shù)比較常用方差分析及 q檢驗 。 如果得出的結(jié)論是有差異的 ， 只能說明多個組中至少有兩個組彼此之間有差別 。真實的資料是統(tǒng)計學分析的物質(zhì)基礎(chǔ)，更決定著研究結(jié)果的真實性。 （ 6）觀察內(nèi)容 隨機對照試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 16 （ 7） 依從性 (pliance) 每一受試者遵從治療方案而接受干預的程度 ， 稱為受試者的依從性 。 （ 6）觀察內(nèi)容 隨機對照試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 15 ③ 觀察期限：可以根據(jù)試驗干預措施的效能和被研究疾病的性質(zhì) ， 以及試驗治療可預測的效果 ， 規(guī)定試驗的觀察期限 。例如，試驗藥物的劑型、用量、用法、療程等等；在盲法試驗時，對照組使用的藥物或安慰劑，應與試驗藥物在劑型、外觀、劑量、用法與療程上保持一致。 隨機對照試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 9 |O| N R T C |O| Ne D (有效 ） D (無效 ） D（ 有效 ） D (無效 ） 隨機對照試驗設(shè)計模式 隨機對照試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 10 2 、 資料整理模式及效果評價 結(jié) 果 ＋ － 合計 試驗組 a b a+b 對照組 c d c+d 合計 a+ c b+ d a+b + c+d 求相對危險比： 〔 a/（ a＋ b） 〕 /〔 c/（ c＋ d） 〕 ，求 X2 觀察結(jié)果的指向 前瞻性 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 11 （ 1） .研究目的的確立 （ 2） .研究對象的選擇 臨床試驗選擇的研究對象根據(jù)不同的研究目的而不同： ① 某種藥物或療法的療效評價：研究對象應是患有某種疾病的病人； ② 疫苗的效果評價：研究對象應是易感的健康人群； ③驗證病因：研究對象應是動物（施加病因因素）或高危人群（去除高危因素）。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 7 在臨床科研方法的發(fā)展過程中，采用過各種有對照性的研究，例如歷史對照、非隨機化對照等等。因此，我們必須學習、掌握和應用臨床流行病學的方法，抉擇合理的研究設(shè)計方案，了解掌握臨床常用的各種科研設(shè)計方案的原理、特點、優(yōu)缺點及適用范圍，對于確保能夠高質(zhì)量地完成臨床科研工作具有重要意義。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 5 常用的臨床科研設(shè)計方案有以下幾種： 隨機對照試驗 (RCT) 前瞻性研究 : 交叉對照試驗 前 后對照研究 隊列研究 回顧性研究 ： 病例對照研究 描述性研究 ： 橫斷面研究 一級設(shè)計方案 二級設(shè)計方案 三級設(shè)計方案 敘述性研究 ： 病例分析 病例報告 專家評述 四級設(shè)計方案 返回 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 6 一、 隨機對照試驗 （一）概述 隨機對照試驗 (randomized control trial，RCT)是將符合要求的研究對象按隨機化的方法分為實驗組與對照組，然后實驗組給予欲評價的措施，對照組不給予欲評價的措施，在相同的實驗條件下，同步地進行研究和觀察試驗效應，并應用客觀的效應指標，對試驗結(jié)果進行測量和評價的一種試驗設(shè)計。但由于研究對象的病情、診治條件和標準、分配、分析和衡量的方法等等都不能做到一致，因而就不可避免地受到多種偏倚因素的干擾，易導致錯誤的結(jié)論。 RCT設(shè)計的主要內(nèi)容和步驟 隨機對照試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 12 （ 3）樣本含量的確定 （ 4） 隨機化分組 它可使每一個研究對象均有完全均等的機會分配到試驗組或?qū)φ战M ， 可使除研究因素以外的其他非研究因素在兩組間均衡 ， 增強兩組的可比性 ， 以避免各種偏倚的產(chǎn)生 。在試驗中如果出現(xiàn)了藥物不良反應，應規(guī)定是否減低劑量或停藥的明確指證。通常不宜過長 、 過短 ， 過長可能會造成人力與物力的浪費 ， 而且受非研究因素干擾的概率有增大的風險；過短對有價值的試驗治療 ， 可能得到假陰性的結(jié)論 。 為保證獲得良好的試驗效果及達到研究的目的 ， 試驗設(shè)計中要采取措施 ， 確保研究的參與人員和被研究對象具有對試驗措施的良好依從性 。 隨機對照試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 18 （ 2） 計數(shù)資料 是指將觀察對象按兩種屬性分類 ， 如生存 、 死亡 ， 治愈 、 未治愈 ， 有效 、 無效等 ， 最后清點的是研究對象的個數(shù) ， 且結(jié)局只有兩種情況 。 若要進一步分析每組間的差別 ， 還要把行 列表進行分割 ， 使之成為非獨立的四格表 ， 再進行兩兩比較的 χ2檢驗 。 當然 ， 如果資料不呈正態(tài)分布或方差不齊時 ，也可用秩和檢驗等非參數(shù)檢驗法 。 （ 6） 如果療效的發(fā)生與某種因素有關(guān) ， 如療效與藥物的劑量 、 療效與療程的長短 ， 療效與患者年齡的大小等有關(guān) ， 對這情況作分析時 ， 可采用線性相關(guān)分析 。 例如新的抗高血壓藥 (鈣拮抗劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑 )與舊的抗高血壓藥 (利尿劑或 β阻滯劑 )長期抗高血壓治療效果比較的臨床試驗 。 隨機對照試驗 適用范圍 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 24 ⑷ 不適于 RCT的臨床研究：①創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)不適于進行 RCT試驗；②有些療法雖未經(jīng) RCT證實，但長期的臨床實踐經(jīng)驗已肯定了其療效，無需再進行RCT試驗驗證其療效，如闌尾炎手術(shù)治療；青霉素治療細菌性感染等；③某些少見病也無法進行 RCT，因為病例來源有限，不能積累足夠數(shù)量的患者；④不少致死性急性疾病也不宜作 RCT。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 27 優(yōu)點 （ 1） 由于采用了隨機分組和同期對照 ， 可以避免與時間變化有關(guān)的許多偏倚 ， 可以消除 、 控制或平衡許多已知或未知的偏倚 。 （ 4） RCT一般均有嚴格的診斷標準，對研究對象的納入和排除都有嚴格的規(guī)定。 （ 3） 隨訪時間較長 ， 研究對象容易流失 ， 就會影響結(jié)果的真實性 。 ② 至少有 1項心血管危險因素 (高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病和左室肥厚等 )。分 4步調(diào)整藥物劑量； ? ③若經(jīng)上述措施后病人血壓仍在 160/90mmHg以上，則退出治療； ? ④主要終點包括：心梗、心力衰竭、中風和心腦血管事件導致的死亡。 ? 分組： 選擇 438例合格病例先按年齡進行分層，然后再將各層隨機地分為兩組。 考慮醫(yī)療條件無差異時，在家的優(yōu)勢是：習慣、環(huán)境更安靜、恐懼感差、 安全感強、飲食調(diào)節(jié)方便等。 但是 ， 在某些情況下 ，為了更確切地進行處理措施的比較 ， 而又不增加樣本數(shù)量 ， 可對同一患者分別使用兩種或兩種以上的處理措施 ， 除了有患者間的比較外 ，還讓患者作自身比較 ， 這就是交叉對照(intersection control)的基本出發(fā)點 。 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 42 （ 二 ） 試驗設(shè)計 交叉試驗的設(shè)計模式 交叉試驗設(shè)計根據(jù)決定受試者進入試驗組或?qū)φ战M的先后順序的方法 ， 分為兩種類型 ， 一種是采用隨機的方法對受試者入組的先后順序進行安排 ， 稱為隨機交叉試驗；另一種由研究者安排（ 非隨機 ） ， 稱為非隨機交叉試驗 。 交叉試驗 交叉對照 （ crossover designs） 第一階段 甲組 A療法 乙組 B療法 B療法 A療法 間 歇 第二階段 51例 61例 組 間 自身 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 44 交叉試驗的主要內(nèi)容和注意事項 RCT試驗的內(nèi)容和步驟都適用于交叉試驗 ，即制訂嚴格的診斷 、 納入和排除標準 ， 選擇合格的研究對象 ， 盲法的應用等等 。 交叉試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 45 （ 3） 交叉試驗在兩個試驗階段之間有一個洗脫期 (wash out period)， 使第一階段的處理措施的效應完全消失 ， 然后再進行第二階段的處理 ， 否則第一階段的處理措施的效應必然會對第二階段初期的效應發(fā)生影響 ， 另一方面也可避免患者的心理效應 。 交叉試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 47 （ 4） 結(jié)果統(tǒng)計分析 ① 分類資料的分析：因為一個受試者要先后接受兩種處理措施 ， 所以雖然是一個受試者 ，卻可得到兩種結(jié)果 ， 自身就是一個 “ 對子 ” ，故在統(tǒng)計處理時采用配對卡方檢驗 。 交叉試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 48 試驗方案 方案 B 合計 有效 無效 方案 A 有效 A b a+b 無效 C d c+d 合計 a+c b+d N 表 2 配對卡方四格表 觀察結(jié)果的指向 → （前瞻） 交叉試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 49 （ 三 ） 適用范圍 ， 尤其適用于慢性疾病的治療效果的觀察 ， 特別適合癥狀或體征在病程中反復出現(xiàn)的慢性病 ， 如潰瘍病 、 支氣管哮喘或抗高血壓藥物的篩選等 。 交叉試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 50 （ 四 ） 主要優(yōu)缺點 ⑴ 每個受試者都先后接受兩種方案的處理 ， 得到兩種結(jié)果 ， 所需樣本量小 ， 且有同期對照 。 ⑵ 兩階段處理措施之間需要一定的洗脫期 ，過短則難以避免治療的重疊作用 ， 過長則使病人長期得不到治療 ， 影響病情 （ 如高血壓 、 糖尿病等 ） 。 交叉試驗 返回 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 52 三、 自身前 后對照試驗 （ 一 ） 概述 自身前 后對照研究 (beforeafter study)也是 RCT試驗的一種特殊類型 ， 它是將同一受試對象在應用處理措施前后的觀察指標進行對比研究 。兩種措施之間，由于疾病性質(zhì)與藥物性能各不相同，因此可以不間隔或為期數(shù)日的間隔（洗脫期），完全依照藥物的性能和患者機體情況而定，不可能有統(tǒng)一的時間間隔。 自身前后對照試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 56 （ 3） 結(jié)果分析 ① 分類資料的分析：自身前 后對照分類資料的統(tǒng)計分析類似于交叉試驗 ， 因為同一受試對象先后接受兩種處理措施 ， 自身就是一個 “ 對子 ” ， 故對其數(shù)據(jù)的分析應用配對 χ2檢驗 。 自身前后對照試驗 2022/6/23 常用臨床科研設(shè)計方案 57 第一種措施 第二種措施 有 效 無 效 合計 有效 a b a+b 無效 c d c+d 合計 a+c b+ d N=a+b+c+d 觀察結(jié)果的指向 → （前瞻）