【正文】 ② 腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為園形無痛性隆起。 187 膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗陽性。 病變時： 紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明顯膨大變形 、功能障礙，觸之有波動感，提示關(guān)節(jié)腔積液。 (非凹陷性水腫 )Lymphedema.或者象皮腫 elaphantedema 186 二 . 關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié) (articulatio)是骨骼的間接連接。 雙下肢非壓陷水腫：甲低。 常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。 特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷，雙下肢的部分或全部肌內(nèi)萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進行性肌萎縮。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。 181 膝內(nèi)、外翻，足內(nèi)、外翻 182 一 . 四肢 5. 骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。 。 179 一 . 四肢 3. 肢端肥大癥： 在青春發(fā)育成熟之后 (骨髓端已愈合 )發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體葉嗜酸細(xì)胞增生等使生長激素分泌增多，因骨髓已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。 營養(yǎng)障礙性疾病 吸收不良綜合癥， Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。 177 杵狀指 (趾 )、匙狀指 178 一 . 四肢 常見病 呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸。其特點為末端指 (趾 )節(jié)明顯增寬增厚，指 (趾 )甲從根部到末端呈拱形隆起，使指 (趾 )端背面的皮膚與指 (趾 )甲所構(gòu)成的基底角等于或大于 180176。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。 176 一 . 四肢 (一 ) 形態(tài)異常 1. 匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲，其特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。叩 擊痛的部位多示病變所在。 174 脊柱壓痛與叩擊痛 二 ) 叩擊痛： 方法： 1). 直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎 體的棘突 (多用于胸、腰椎 )； 2). 間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置 于病人頭頂 部，右手半握拳以小魚際肌部位 叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。 脊柱壓痛 (+): 提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨 折。 173 脊柱壓痛與叩擊痛 （一）壓痛（ tenderness） 方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指 從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每 個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。 4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。 2 頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動，以免損傷脊髓 。 171 脊柱的活動度 檢查脊柱的活動度時應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作。 各 30176。 腰椎 45176。 各 45176。 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn) 頸 45176。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或 胸廓的畸形。 ② 器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸 (anic scoliosis)。 C. 椎間盤脫出癥。 按部位分：胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸 按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸： Posture scoliosis 器質(zhì)性側(cè)凸： anic scdiosis 169 脊柱彎曲度 ① 姿勢性側(cè)凸： 姿勢性側(cè)凸的原因： A. 兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正。 167 脊柱彎曲度 2. 脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。 頸椎： X線骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn) 腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫 癥狀。 常累及頸推、腰推、胸椎。 100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。 結(jié)核病： 多在青少年時期發(fā)病，病變常見部位為胸椎下段。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。 方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。 163 脊柱彎曲度 (一 ) 生理彎曲度 立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“ S” 生理彎曲。脊柱的椎管可容納并保護脊髓。 158 前列腺觸診及按摩 159 ?前列腺按摩注意事項：①前列腺按摩指征要明確，一般用于慢性前列腺炎癥，如懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩；②按摩時用力要均勻適當(dāng)，太輕時不能使前列腺液驅(qū)出，太重則會引起疼痛；③按摩時要按一定方向進行，不應(yīng)往返按摩，不合理的手法往往會使檢查失??；④一次按摩失敗或檢查陰性，如有臨床指征，需隔 3～ 5天再重復(fù)進行。檢查時應(yīng)注意前列腺的大小、形狀、硬度，有無結(jié)節(jié)、觸痛、波動感以及正中溝的情況等。 155 直腸指診 156 ?直腸指診異常發(fā)現(xiàn)有：① 有劇烈觸痛見于肛裂；②觸痛伴有波動感見于肛門、直腸周圍膿腫；③觸及堅硬、表凹凸不平的包塊，應(yīng)考慮直腸癌；④觸及表面光滑、柔軟有彈性的小腫物，多為直腸息肉；⑤指診后指套表面帶有粘液、膿液或血液，說明有炎癥或伴有組織破壞，必要時應(yīng)取其涂片作鏡檢或細(xì)菌學(xué)檢查。 154 三、 直腸指診 ?（一）直腸指診 對肛門或直腸的觸診稱為直腸指診或肛診。檢查者首先應(yīng)查看肛門周圍有無血、膿、糞便、粘液、腫塊、息肉脫出，有否外痔、瘺管外口及濕疹等，以便判斷病變性質(zhì)。 153 二、肛門視診 ? 用手分開患者臀部，觀察肛門及其周圍皮膚顏色和皺折。 ? 以觀察脫肛、內(nèi)痔及直腸息肉等。 ?２ .左側(cè)臥位 適用于女性或衰弱患者。 摩擦音 正常：無 異常：脾梗塞 ， 脾周圍炎 ， 肝周圍炎等 ， 可于深 呼吸時在相應(yīng)部位吸到 。 腸音消失： 35分鐘未聽到一次腸鳴音 ， 見于急 性腹膜炎 ， 麻痹性腸梗阻等 147 聽診 血管雜音 主動脈雜音：腹主動脈瘤 ， 腹主動脈狹窄 ， 腎動 脈狹窄等 。 腸鳴音亢進：次數(shù)多且響亮 、 高亢或金屬音 ， 見于機械性腸梗阻 。 ㈥：膀胱叩診：尿液充盈時 ， 恥骨上方呈濁音區(qū) ， 排 尿后轉(zhuǎn)為鼓音 。 明顯縮小見于心包積液，左側(cè)胸腔積液。 消失：急性胃腸穿孔 。 多以觸診確定 肝濁音界：擴大 — 肝癌 ， 肝膿腫 ， 肝炎 ， 多囊肝 。 140 液波震顫 141 叩診 ㈠ 方法： 常用間接叩診法 ㈡正常： 鼓音 （ 除肝 、 脾等所在位置外 ） ㈢肝上界： 右鎖骨中線第 5肋間 ， 矮胖者可高 1肋 間 ， 瘦長型可低 1肋間 。 正常腹部可觸及的包塊有： ① ：腹直肌肌腹和腱劃 ② ：腰椎椎體和骶骨岬 ③ ：乙狀結(jié)腸糞塊 ④ ：橫結(jié)腸 ⑤ ：盲腸 ⑥ ：右腎下極 ⑦ ：腹主動脈 139 觸診 液波震顫：沖擊觸診法 方法： 常見于大量腹水者 （ 30004000ml左右 ） 振水音：：沖擊觸診法 正常人在餐后或飲大量液體后可有振水 音 。 ⑷ ：腎臟觸診： 方法：雙手觸診法 正常腎一般不能觸及 ， 有時可觸及右腎下 極 ， 腎腫大見于腎積水或積膿 ， 腎腫瘤 ， 多囊腎 。 134 脾臟觸診及大小測量 135 觸診 ⑶ ：膽囊觸診： 方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法 腫大時見于急性膽囊炎 ， 壺腹周圍癌 ， 膽囊結(jié)石 ， 膽囊癌 。 中度：肋下 2cm， 但在臍水平以上 ， 見于 肝硬化 ， 虐疾后遺癥 ， 慢性溶血性黃疸 。 131 腹部常見壓痛點 132 肝臟觸診 133 觸診 ⑵ ：脾臟觸診 方法： 雙手觸診法 脾大者應(yīng)注意其形態(tài) ， 大小 ， 質(zhì)地 ， 表 面情況 ， 有無壓痛及摩擦感 ， 切跡等 。 臟器觸診 ⑴ ：肝臟觸診 方法： 雙手觸診法 正常時肋下 〈 1cm， 劍突下 〈 5cm， 質(zhì)軟 ， 表面光 滑 ，無壓痛 。 減低或消失：見于慢性消耗性疾病 ， 大量放腹水后 ， 腹肌癱瘓等 。 柔面感：腹壁柔軟而具抵抗力 ， 不易壓陷 ， 見于結(jié)核性腹膜炎 ， 癌性腹膜炎 。 增 加：因腹膜受刺激而痙攣 。 檢查順序：健側(cè) → 患側(cè) 、 左 → 右 、 下 → 上 、 淺 → 深 觸診可在聽診后進行 。 醫(yī)師立于患者右側(cè) ， 兩手溫曖 ， 動作輕柔 。 腹壁其他情況：皮疹 、 色素腹紋斑痕 、 疝 、 臍部 、 腹部體毛 ， 上腹部蠕動情況 。 下腔靜脈阻塞時靜脈血流方向分布 。 檢查靜脈血流方向方法 。 腹壁靜脈 正常：一般不顯露。腹式呼吸消失常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。 ④ 局部凹陷：多見于手術(shù)后腹壁疤痕收縮 。 122 蛙腹 123 視診 ② 局部膨?。嚎梢娕K器腫大，腹內(nèi)腫瘤，腹內(nèi)炎性包 塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊，疝等。 ㈡、視診內(nèi)容 腹部外形 正常： 對稱、 平坦，可表現(xiàn)為低平、飽滿。 被檢查者取仰臥位 ， 暴露全腹 。（見圖 e） 意義：左室衰竭的重要體征。見于：主動脈瓣狹窄 重搏脈：見圖 d。 AVB 112 緊張度 與血壓高低（主要是收縮壓）有關(guān) 檢查方法 ： 檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動脈上，以近端手指按壓橈動脈，此時所施的壓力及感知的血管壁彈性情況，即為脈搏的緊張度 113 動脈壁的狀態(tài) 正常人光滑、柔軟，有一定彈性 動脈硬化程度不同，動脈壁改變也不同 早期硬化僅可能觸知動脈壁彈性消失，呈索條狀， 嚴(yán)重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁硬、迂曲、呈結(jié)節(jié)狀 114 強弱 決定于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小 洪脈或跳脈： 見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈或絲脈： 見于心衰、主動脈瓣狹窄、休克 115 波形 (1) 正常脈搏 ：見圖 a 水沖脈 ： 脈搏驟起驟落 ,有如潮水沖涌 .（見圖 b） 檢查方法：握緊患者手腕掌面，將其前擘高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏。 以上房室傳導(dǎo)阻滯，甲低，服某些藥物（地高辛、利血平，心得安等） 注意： 脈率與心率是否一致 111 脈 律 是心搏節(jié)律的反應(yīng) 正常人：規(guī)整或稍有不整（吸氣時增快，呼氣時減慢 —竇律不齊） 病理： 心律失常，如房顫、早搏、 II176。 （ 3）毛細(xì)血管搏動（ capillary pulsation)征：用手指輕壓病 人的指甲末端或用玻片輕壓病人口唇粘膜，可看到局 部紅白交替現(xiàn)象 （ 4）水沖脈： 107 脈搏檢查 108 脈 搏（ 1） 檢測方法 ： 觸診：主要方法 脈搏計描記波形 床邊監(jiān)護儀 檢測血管 ： 淺表的動脈 橈動脈：常用 其他： 顳動脈、頸動脈、肱動脈、 股動脈、 足背動脈 109 脈搏（ 2） 觸診方法： 檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放于橈動脈近手腕處，仔細(xì)感覺脈搏搏動情況。 腎動脈狹窄： 上腹部和腰背部聽到收縮期雜音。 105 血管雜音 靜脈雜音 臨床多見于： 頸靜脈營營