【正文】 g/ml 常用心境穩(wěn)定劑（以鋰鹽舉例） 適應證 – 急性躁狂和輕躁狂 – 預防躁狂和抑郁復發(fā) – 沖動控制障礙 – 偏頭痛的預防性治療 在鋰鹽維持治療期間，突發(fā)抑郁發(fā)作 – 增加鋰鹽的劑量 – 加強甲狀腺功能 – 加用一種 SSRI或其他抗抑郁藥 – 考慮換藥（如丙戊酸鈉、卡馬西平） – 對嚴重抑郁可考慮睡眠剝奪或 ECT治療 鋰鹽治療失敗的處理 － 兩種心境穩(wěn)定劑 －停鋰鹽 急性發(fā)作控制后， 繼續(xù)服用鋰鹽至少 6～ 12月 病程和預后 ? 20歲左右發(fā)作第一次躁狂， 50％的患者 1次抑郁發(fā)作后緊接著出現(xiàn) 1次抑郁發(fā)作 ? 得到治療，會明顯影響其平均發(fā)作的時間 – 1960年以前躁狂發(fā)作平均時間 7～ 13個月 – 1960年以后躁狂發(fā)作平均時間 2～ 4個月 ? 維持治療期間血鋰濃度為 ～ 復發(fā)率較低。 雙相障礙 包括 ?雙相 Ⅰ 型障礙，躁狂與抑郁循環(huán)發(fā)作 ?雙相 Ⅱ 型障礙，輕躁狂與抑郁循環(huán)發(fā)作 ?循環(huán)型障礙，輕躁狂與輕度抑郁循環(huán)發(fā)作 發(fā)病機制 ? 遺傳學 – 可能與第 11號染色體上的基因異常有關 – 單卵雙生 80％ ? 神經生物學 – 5HT – NE ? 神經內分泌學 – HPA – HPT ? 心理社會學理論 – 女性 – 有家族史 – 來自社會高收入階層 臨床表現(xiàn) ?雙相 Ⅰ 型障礙 – 在躁狂發(fā)作前后緊接著有抑郁發(fā)作 ?雙相 Ⅱ 型障礙 – 以反復發(fā)作的重性抑郁和輕躁狂為特征 ?循環(huán)型障礙 – 每年有 4次以上的情感發(fā)作，有 10～ 15％的雙相障礙患者為快速循環(huán)型 – 導致快速循環(huán)型雙相障礙的因素包括： ? 使用 TCA、 SSRI、 SNRI、 MAOIs、鋰鹽和抗精神病藥物 ? 臨床或亞臨床甲狀腺功能低下 診斷 CCMD－ 3 ? 躁狂發(fā)作的診斷標準 – 時間界限明顯的并且持續(xù)至少 1周的（或更短時間，只要達到必須住院程度）異常，且持續(xù)存在情感的高漲、自我夸大或激惹行為 – 在此心境障礙時期內，持續(xù)表現(xiàn)出下列 3項癥狀以上（如心境為激惹，則需 4項）： ? 自我估計過高或夸大 ? 睡眠需要減少 ? 比平時更健談或感到有一直要講話的緊迫感 ? 意念飄忽或主觀上體驗到思想在賽跑 ? 隨境轉移，容易分心 ? 有目的的活動增加，或精神運動性激越 ? 過分地參與某些有興趣的活動，而這些活動有潛在可能產生樂極生悲的痛苦后果 – 這種心境障礙已經嚴重影響到患者的社交或職業(yè)功能，或為防止其傷害他人或患者需要住院治療，并且有精神病性表現(xiàn) – 排除軀體疾病或藥物，以及精神活性物質所致的繼發(fā)性躁狂 ? 抑郁發(fā)作的診斷標準 鑒別診斷 ?軀體疾病 ?精神病性障礙 – S – SAP 一般治療原則 ? 情緒變化圖 – 找出有內在規(guī)律的治療關系 ? 苯二氮卓類藥物的使用，通常用于緩解與疾病急性期有關的 失眠 或激越癥狀 ? 弄清哪些藥物有可能引起情緒不穩(wěn)，避免在臨床中持續(xù)使用 – TCA、酒精、激素、興奮劑 ? 使用最簡單、最安全、最有效的藥物，主要為心境穩(wěn)定劑 ? 一般采用藥物聯(lián)合治療，但需注意藥酶對藥效的影響 – 心境穩(wěn)定劑與心境穩(wěn)定劑 – 心境穩(wěn)定劑與抗精神病藥或苯二氮卓類 – 心境穩(wěn)定劑與抗抑郁藥 ? 定期監(jiān)測血藥濃度和不良反應，及時調整藥物治療劑量 – 鋰鹽 300mg bid 治療濃度 ～ ，維持 ～ – 卡馬西平 200 mg bid 治療濃度 3～ 14181。 病程常持續(xù) 2年以上，間歇期不超過 2個月。 13 (1): 1117 心理治療 目的： – 減輕和緩解癥狀 – 恢復正常心里社會和工作能力 – 預防復發(fā) – 改善對服藥的依從性 – 矯正因抑郁癥狀或躁狂癥狀發(fā)作產生的繼發(fā)后果 心理治療和藥物治療合用 研究發(fā)現(xiàn) ： 如果采用聯(lián)合治療，一些病人治療反應會更完全，而有治療反應的病人也會較多 聯(lián)合治療可解決更大范圍的功能損害 一旦治療結束，正規(guī)心理治療可改善某些病人的預后 抑郁癥病人急性期首選治療： 慢性起病或發(fā)作間期的恢復較差 單一治療僅能達到部分療效 病史中有慢性心理社會問題 有治療依從性問題 如有下列情況，建議在急性期心理治療中加用藥物治療（或藥物治療替代） ： 單一心理治療 6周無效 單一心理治療滿 12周僅獲部分療效 單一心理治療病人病情惡化 病人要求心理治療期間或之后進行藥物治療，且其病癥適用藥物治療 比較理想的聯(lián)合治療程序 ? 開始藥物治療 ? 給予支持和教育 ? 盡可能提高依從性 ? 調整劑量 ? 在開始正規(guī)心理治療前緩解癥狀和解決心理社會問題 電抽搐治療 適應證： 藥物治療無效或對藥物不良反應不能耐受的患者 有嚴重自殺企圖和行為的患者 伴有妄想癥狀的患者 有明確的其他疾病不適于應用抗抑郁藥的患者 抑郁性木僵患者 禁忌證： – 絕對禁忌證： ? 主動脈瘤、腦瘤、毒性彌散性甲狀腺腫、新近骨折等 – 相對禁忌證： ? 冠心病、心肌病、急慢性感染、腦血管病、腦血管瘤、帕金森病、多發(fā)性硬化等 病程與預后 ? 發(fā)病年齡： 38～ 45歲 ? 發(fā)作持續(xù)的時間：資料顯示 1960年以前 24%的發(fā)作時間超過 1年； 1960年以后 18%發(fā)作持續(xù)時間超過 1年 ? 康復： 初次發(fā)作中有 5%～ 10%不能康復 ? 長期預后： 超過 1/3的患者良好，發(fā)作周期縮短，發(fā)作次數(shù)更頻繁 ? 死亡與自殺： 超過 15%有自殺行為 預后預測指標 良好 – 無精神病性癥狀 – 住院時間短或抑郁時間短 – 家庭功能良好 較差 – 合并精神病性障礙 – 物質濫用 – 發(fā)病年齡小 – 首次確診發(fā)作持續(xù)時間長 – 急需住院治療 結論 ? 抑郁癥是一種慢性復發(fā)性精神障礙，需要恰當?shù)撵柟讨委? ? 采用抗抑郁藥進行鞏固治療是肯定有效的 ? 恰當?shù)目挂钟羲幹委煏r間不應低于 6個月 ? 鞏固治療的主要障礙是病人的依從性 惡 劣 心 境 惡劣心境障礙的概述 惡劣心境障礙 (dysthymia)指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。42(6):757763. Coupland NJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 1996。 2022 Eli Lilly and Company 143 抗抑郁療程 *P.05. Melfi CA, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998。 20%* 總計 85 71 177。 15% tid (每天 3次 ) 13 65 177。 2022 Eli Lilly and Company 140 精神科就診者治療時間較長 SIMON GE et al, 1993 0%20%40%60%80%100%120%start30d 60d 90d120d 180dPs y c h i a t ryPri m a ry C a re 抑郁病人對服藥的態(tài)度 當感覺差時 可以多服藥 當感覺好時 可以少服藥 基本 不同意 1% 5% 傾向 不同意 1% 10% 傾向 同意 29% 26% 基本 同意 69% 58% 服藥頻率 文獻篇數(shù) 平均依從性 (+/SD) qd (每天 1次 ) 29 79 177。 2022 Eli Lilly and Company 139 患者教育對增加依從性有積極作用 Lin EH, et al. Med Care. 1995。 2022 Eli Lilly and Company 135 至 3個月時，半數(shù)以上病人已停藥 抑郁癥病人的遵囑性 (Adherence) 0 5 10 15 20 25 30 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 差 (%) 部分 (%) 良 (%) 遵囑服藥天數(shù) (%) 病人百分比% Adapted from Demyttenaere et al, 1998. 9周內遵醫(yī)囑服藥者的比例 Demyttenaere K, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1998。 2022 Eli Lilly and Company 134 1 2 4 6 8 10 12初診抑郁癥病人的治療依從性 Maddox JC, et al. J Psychopharmacol. 1994。 13 (1): 1117 抗抑郁治療遠未達到適當?shù)寞煶? – 美國： ? 28％的患者在第一個月停藥，大多數(shù)在 2周內停藥 ? 44％的患者在 3個月內停藥 – 英國： ? 52％在 12周內停服抗抑郁劑 ? 68％在 90天內停服抗抑郁劑 – 我國： ?在中國進行的市場調查發(fā)現(xiàn)，用抗抑郁劑的絕大多數(shù)病人只服藥 1個月 1 Lin EH, et al. Med Care. 1995。但沒有肯定的證據顯示這類藥物對焦慮性抑郁的總體最終療效更好 ? 藥物的催眠作用與抗焦慮作用并非平行 抑郁伴疲乏無動力癥狀的處理 ? 為抑郁癥的核心癥狀 ? 可與輕度焦慮同時存在 ? 與神經衰弱、慢性疲勞綜合征概念上相關 ? 在治療中應首選鎮(zhèn)靜作用輕的藥物如 SSRIs ? Prozac的最佳適應癥 慢性軀體病伴抑郁 ? 幾種方式： – 軀體病導致抑郁（包括藥物導致抑郁） – 軀體病作為抑郁的誘因 – 軀體病與抑郁交互影響 ? 精神障礙與軀體障礙診斷不互相排斥 ? 對軀體狀態(tài)和抑郁均應積極治療 ? 注意藥物交互作用（藥效學、藥動學） ? 及時停藥 抑郁病人的依從性 精神藥物的依從性問題 ? 依從性 (pliance, adherence to medication，又稱為順從性，遵醫(yī)行為等 ) ? 指在治療和預防各類軀體或精神障礙方面患者的行為與醫(yī)務人員的要求 (處方 )相符合的程度 ? 這是病人行為最重要的一個方面，它往往對療效和轉歸起著決定性的影響。禁與MAOIs和其他 5HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞 5羥色胺綜合征。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫 ? 禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。 西酞普蘭（喜普妙） 藥理作用 ? 具有很強的、選擇性的 5羥色胺 再攝取抑制作用 ? 對膽堿能毒蕈鹼受體、組織胺受 體和 ?腎上腺素能受體無抑制作 用 西酞普蘭（喜普妙） 臨床應用 ? 適應癥：各種抑郁癥 ? 劑量：開始劑量 20mg/d，可逐漸加至 40mg/d，最高劑量為 60mg/d， 超過 65歲的病人劑量減半 ? 不良反應 ：惡心、出汗增多、流涎減少、 頭痛和睡眠減少、少見癲癇發(fā)作 氟西汀 ? 選擇性阻斷 5HT在突觸間隙的再攝取 ? 適用于各種抑郁癥、強迫癥和暴食癥 ? 劑量： 2060mg/日 ? 不良反應 ? 焦慮、失眠 厭食和體重減輕