【正文】 《 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南 (2022)》 病例 6：房顫患者服用抗心律失常的維持治療 ? 男性， 91歲 ? 一過性意識喪失伴心率血壓下降 3小時(shí) ? 夜間洗澡時(shí)發(fā)生 ? 心率 30次 /分，收縮壓 70mmHg ? 心電圖 ? 房顫、 III 度房室傳導(dǎo)阻滯、無急性心肌缺血 ? 多巴胺、阿托品治療后心率 40－ 60次 /分 122 病例 6:入院時(shí)心電圖 123 病例 6：既往史 ? 冠心病 陳舊性前壁心肌梗死 永久性心房顫動 ? 慢性心功能不全 ? 2型糖尿病 ? 慢性腎功能不全（血肌酐 131umol/L） ? 胃空腸吻合口癌 124 病例 6：入院 2周前心電圖 125 病例 6：近期藥物變動 126 入院 1周前 急性心肌缺血？ 藥物副作用？ 電解質(zhì)紊亂？ 血管迷走神經(jīng)性暈厥？ 病例 6 討論 127 心率、血壓下降原因 病例 6: 臨床轉(zhuǎn)歸 128 病例 6：出院時(shí)心電圖 129 病例 6：延伸閱讀 阿爾馬爾代謝特點(diǎn) ?作用于 α 、 β 受體 ?更易發(fā)生 低血壓 ?低血壓常發(fā)生在剛開始服藥第一周 ?半衰期 10－ 12h ?主要在肝、腎代謝 ?老年、腎功能障礙 者 半衰期延長 130 131 病例 6：結(jié)論－阿爾馬爾過量 132 一． β 阻滯劑是快速房顫的基礎(chǔ)用藥 二． 胺碘酮是目前常用的廣譜抗心律失常藥物 三． 老年人易并發(fā)緩慢心律失常 四． 小劑量開始，嚴(yán)密觀察心律、心率等變化 房顫患者常用抗心律失常藥小結(jié) 133 一． 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 二． 老年人用藥特點(diǎn) 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的治療 五． 老年心房顫動患者抗心律失常藥物的維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長期服藥注意事項(xiàng) 講座提綱 134 短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA） ?因局部大腦、脊髓或視網(wǎng)膜局部缺血造成的一過性神經(jīng)功能障礙 ?沒有腦梗死 ?癥狀持續(xù)時(shí)間一般 24小時(shí) ?大多數(shù)病例癥狀持續(xù) 1小時(shí) 135 TIA－最有治療價(jià)值的腦血管病 老年 TIA的特點(diǎn) ?病原和危險(xiǎn)因素常多種共存 ?TIA發(fā)作本身增加腦對缺血的耐受性 ?改善側(cè)支循環(huán) ?內(nèi)在性神經(jīng)保護(hù)機(jī)制 137 病例 7：短暫性腦缺血發(fā)作患者的診治 ?老年男性， 72歲 ?一過性言語不清，右側(cè)肢體麻木 ?4小時(shí)后癥狀消退 ?血壓 156/85mmHg ?神經(jīng)系統(tǒng)查體 () 138 病例 7：輔助檢查 ?超聲心動圖 (－ ) ?頸動脈多普勒超聲 (－ ) ?心電圖 (－ ) ?血清膽固醇 139 病例 7: 頭部 MRI 140 MRI檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)腔隙性梗死 腔隙性腦梗死可能源于深部細(xì)小穿通動脈閉塞 病例 7: 問題 該患者診斷？ ?短暫性腦缺血發(fā)作 該患者的治療？ ?抗血小板 ?降壓 ?調(diào)脂 141 病例 7: 臨床轉(zhuǎn)歸和隨訪 142 隨后沒有發(fā)生類似事件 一． 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 二． 老年人用藥特點(diǎn) 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的治療 五． 老年心房顫動患者抗心律失常藥物的維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長期服藥注意事項(xiàng) 講座提綱 143 藥物相互作用對于老年患者至關(guān)重要 藥物間相互作用必然導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加 藥物相互作用 144 145 病例 8:服用 CCB的高血壓患者發(fā)生感染 … ? 男性， 74歲 ? 雙下肢水腫 3天 ? 既往史 ? 高血壓 2級 極高危 ?2型糖尿病 ? 陣發(fā)性心房顫動 ? 腦梗死 ? 慢性腎臟病 III期 ? 肘關(guān)節(jié)自發(fā)出血 ? 幽門螺旋桿菌感染 ? 10天前開始抗 HP治療 146 147 下肢水腫原因 心、肝、腎功能不全？ 肺動脈高壓？ 低蛋白血癥？ 靜脈血栓形成？ 病例 8 問題 148 病例 8：臨床轉(zhuǎn)歸及結(jié)論 考慮藥物間相互作用 ? 排除心肝腎功能不全、肺動脈高壓、低蛋白血癥、靜脈血栓等 149 病例 8：延伸閱讀 ? 硝苯地平控釋片與質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）、抗生素 ?PPI可改變胃液 pH 值，使控釋藥物溶出加快 ? 克拉霉素可抑制肝臟的細(xì)胞色素 P4503A4，增加硝苯地平的血濃度 服硝苯地平可出現(xiàn)輕中度的劑量依賴性外周水腫，為局部現(xiàn)象，與依賴細(xì)動脈和小血管的舒張有關(guān) 150 病例 9:服用他汀患者的抗真菌治療 … ? 男， 92歲 ? 因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院 ? 既往史 ? 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ? 冠心病 PCI術(shù)后 ? 高血壓病 2級 極高危 151 152 病例 9：病情變化 ? 體溫及呼吸道癥狀好轉(zhuǎn) ? 檢驗(yàn)異常 ? 血肌紅蛋白 1681ng/ml（正常 50） ? 血肌酸磷酸肌酶 620u/L(正常 200） ? 血 GPT、 GOT正常 ? 心肌酶及腎功能正常 153 血肌紅蛋白、血肌酸磷酸肌酶升高的原因？ 病例 9：問題 154 伏立康唑 美羅培南 停藥 停藥 2周 伏立康唑 美羅培南 停藥 停藥 2周 肌酶變化與應(yīng)用抗生素密切相關(guān) 病例 9:血肌紅蛋白和肌酸激酶水平變化趨勢圖 病例 9：延伸閱讀 156 ? 治療劑量伏立康唑?qū)?xì)胞色素 P4503A4有明顯抑制作用 ? 辛伐他汀與在治療劑量下對細(xì)胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物合用時(shí)，導(dǎo)致橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性增高 應(yīng)用伏立康唑時(shí)應(yīng)暫停辛伐他汀 病例 9 結(jié)論 157 一． 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 二． 老年人用藥特點(diǎn) 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的治療 五． 老年心房顫動患者抗心律失常藥物的維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長期服藥注意事項(xiàng) 講座提綱 158 老年人服藥常犯的六種錯(cuò)誤 ?看錯(cuò)服藥指示 ?漏服藥 ?劑量錯(cuò)誤 ?錯(cuò)誤的服藥間隔 ?自行額外加服藥劑 ?將自己的藥品推薦給親朋好友 如何避免老年人服錯(cuò)藥 ? 提前按服藥時(shí)間分包藥物 ? 注明服藥日期、時(shí)間 ? 放在明顯處 ? 注意服藥時(shí)間 ? 飯前、飯后或睡前使用 ? 可用鬧鐘或彩色藥盒提示 ? 以開水配服藥物 ? 不可以咖啡、茶、果汁代替 ? 做好家庭藥品管理 家庭藥品管理 ABC ? 保留藥品原標(biāo)簽、進(jìn)行強(qiáng)調(diào)性標(biāo)注 ? 標(biāo)明藥品名稱、用法、用量 ? 藥的作用、禁忌證 ,藥品有效期 ? 外用藥品加醒目標(biāo)注 ? 正確存放藥品 ? 避光、干燥、密封、陰涼處 ? 內(nèi)用藥、外用藥 分開存放 ? 中藥材 不宜 放在冰箱中貯存 ? 定期清理過期、變質(zhì)、淘汰藥品 需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系的情況 ?吞服藥物困難 ?服藥后有步態(tài)不穩(wěn)現(xiàn)象 ?增加藥物后新出現(xiàn)不適 小結(jié) 163 一． 停用藥物（案例一） 二． 選擇藥物（案例二） 三． 多病共存（案例三） 四． 患者的不依從（案例五） 五． 更換藥物（案例六） 六． 藥物相互間的作用（案例八 /九） 七． 藥物的監(jiān)測（我院案例） … 關(guān)注的問題 164 致 謝 郵箱： 電話： 62362330； 62362325 。 AST/ALT升高、腹水、黃疸、肝硬化 胺碘酮使用注意事項(xiàng) 胺碘酮使用注意事項(xiàng) 胺碘酮使用注意事項(xiàng) ? 用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查： (1