【正文】 胺碘酮使用注意事項(xiàng) ? 用藥隨訪 服藥第一年應(yīng) 3個(gè)月隨訪一次，評(píng)價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無副作用發(fā)生；此后每 6個(gè)月就診一次。 + 表示作用強(qiáng) 有明顯協(xié)同作用 每種藥物均減小劑量 服用期間密切監(jiān)測(cè) 抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用 106 心動(dòng)過緩 心律失常 低血壓 心衰 抗心律失常藥物常見心血管副作用 107 108 常用抗心律失常藥維持量及心外副作用 服抗心律失常藥物患者的隨訪 ? 第 1年： 1次 /3月 ? 第 2年： 1次 /6月 ? 隨訪內(nèi)容：病史、查體、心電圖、肝腎功、電解質(zhì) ? 服胺碘酮者 : 需增加甲功、肺功、胸片（必要時(shí)肺部 CT ） 109 病例 5：房顫患者抗心律失常的維持治療 ? 男性， 85歲 ? 發(fā)作性胸悶憋氣 7月余，加重 5h ? 心電圖：心率 40次 /分 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 ? 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 ? 心肌酶正常 ? 既往史 ? 冠心病 陳舊性心肌梗死 PCI術(shù)后 ? 心律失常 陣發(fā)房顫 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 ? 胺碘酮治療后房顫轉(zhuǎn)復(fù)，改維持量出院 ? 高血壓病 1級(jí) 高危 110 病例 5：入院心電圖 111 心率慢的原因？ 病例 5：討論 112 病例 5：病史 ? 每日一次 胺碘酮出院醫(yī)囑 實(shí)際服用劑量 ? 每日三次 出院后服用胺碘酮總量共 6g 3倍 于出院醫(yī)囑 113 病例 5：停胺碘酮后心率變化 114 115 病例 5:停胺碘酮 1月后心電圖 病例 5：結(jié)論 116 本例因誤讀說明書服用胺碘酮過量導(dǎo)致心動(dòng)過緩 服胺碘酮注意事項(xiàng) 胺碘酮使用注意事項(xiàng) ? 200mg/d相當(dāng)于 75mg有機(jī)碘 — 甲狀腺 ? 肺損害最嚴(yán)重。 老年房顫患者常用抗心律失常藥物 104 105 注 : Ⅰna : 快鈉內(nèi)流 。 華法林使用注意事項(xiàng) ? 華法林鈉治療期間進(jìn)食含維生素 K食物應(yīng)盡量穩(wěn)定 。 餐后低血壓（早餐后出現(xiàn)，最低收縮壓在 80mmHg，持續(xù)時(shí)間大約 2小時(shí)） 早餐后嗜睡原因？ 早餐后低血壓的原因？ 存在餐后低血壓的高血壓患者還能降壓?jiǎn)幔? 餐后低血壓患者如何調(diào)整降壓藥物？ 病例 4：?jiǎn)? 題 86 病例 4：治療經(jīng)過 87 病例 4： 3周后動(dòng)態(tài)血壓 88 全天整體回升，仍有早餐后低血壓 時(shí)間特點(diǎn)同入院，但程度減輕 病例 4：結(jié)論 ? 早餐后嗜睡與餐后低血壓有關(guān) ? 早餐后低血壓的主要原因：進(jìn)餐和降壓藥 ? 調(diào)整藥物前后均存在早餐后低血壓 ? 降壓藥物推遲后早餐后低血壓程度減輕 ? 治療老年高血壓要兼顧高血壓和低血壓時(shí)段 ? 避開低血壓時(shí)段服用降壓藥物 ? 選擇藥物代謝動(dòng)力學(xué)與血壓規(guī)律匹配的降壓藥 89 一． 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 二． 老年人用藥特點(diǎn) 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的治療 五． 老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng) 講座提綱 90 ? 人群患病率 12% ? 4050歲 % ? 80歲 515% ? 男性 女性 ? 我國(guó) 8001000萬 ? 未來 50年患病率翻一番 Miyasaka et al, Circulation 2022 房顫流行病學(xué) 91 老年人房顫的常見誘因 92 ? 高血壓 ? 心肌缺血 ? 心力衰竭 ? 嚴(yán)重感染 ? 外科手術(shù) ? 甲狀腺功能亢進(jìn) 房顫嚴(yán)重并發(fā)癥 卒中 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 5倍 1/5的卒中源于房顫 Wolf PA et al, Arch Int Med 1987. 房顫卒中患病率 房顫卒中的死亡率和致殘率高 年齡 93 老年房顫的治療策略 ? 控制心室率和預(yù)防卒中貫穿全過程 ? 控制心室率常用藥物 ? β 阻滯劑 ? 地高辛 ? 硫氮卓酮、維拉帕米 ? 胺碘酮 ? 口服抗凝藥物 ? 華法令 ? 新型口服抗凝藥 ? 阿哌沙班、立伐沙班、達(dá)吡加群 ? 有條件者盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律 ? 藥物轉(zhuǎn)復(fù) ? 胺碘酮 ? 普羅帕酮 ? 伊布列特 ? 電轉(zhuǎn)復(fù) ? 房顫射頻消融術(shù) 94 用于預(yù)防房顫患者卒中的口服抗凝藥 ? 代表藥物 ? 華法令 ? 缺點(diǎn) ? 需監(jiān)測(cè) INR調(diào)整劑量 ? 目標(biāo) INR ? 70歲 ： 23 ? ≥70 歲 ： ? 代表藥物 ? 利伐沙班 ? 阿派沙班 ? 達(dá)吡加群 ? 優(yōu)點(diǎn) ? 服用方便 ? 不需監(jiān)測(cè) INR ? 注意 ? 目前國(guó)內(nèi)尚無房顫適應(yīng)癥 95 維生素 K拮抗劑 新型口服抗凝劑 華法林使用注意事項(xiàng) ? 用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè) INR， PT（應(yīng)保持 25— 30秒），凝血因子 Ⅱ 活性至少為正常值的 25%40%，并嚴(yán)密觀察是否有口腔黏膜、鼻腔粘膜或皮下出血 ? 療程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝腎功能 ? 應(yīng)隨訪檢查大便潛血或尿潛血等 ? 患者用藥教育 我院華法林案例二 ? 89歲 男 ? 既往史與用藥史：發(fā)現(xiàn)高血壓病四余年，自服藥物，血壓控制可，發(fā)現(xiàn)房顫病史四余年，服用地高辛，拜阿司匹林 ? 大約 20余天前出現(xiàn)反復(fù)胸悶、氣促，遂至蘇州市某院求診，給予利尿、改善循環(huán)、抗凝、控制血壓、抗肺部感染等治療后癥狀緩解，于四天前患者訴左下肢疼痛，伴腫脹，左下肢血腫 ? 急診凝血系列： 凝血酶原時(shí)間， 120秒 ，部分凝血活酶時(shí)間， 秒，凝血酶時(shí)間， ，抗凝血酶 III， % 。18(3):201202. 中國(guó)南方、北方地區(qū)每天的食 鹽攝 入量分 別 高出 WHO標(biāo) 準(zhǔn)的 ！而老年人由于味 覺 退化， 鹽 的 攝 入量更高！ INTERSALT研究研究了食鹽攝入量和高血壓發(fā)病率的關(guān)系 Elliott P, et al. BMJ. 1996。攝入 240 mL柚子汁使阿托伐他汀 AUC增加 37% 他汀類藥物與其他藥物的相互作用 一． 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 二． 老年人用藥特點(diǎn) 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的藥物治療 五． 老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng) 講座提綱 44 45 超過 50%的中國(guó)老年人患高血壓 老年人約占高血壓患者總數(shù)的一半 趙秀麗等 .中華醫(yī)學(xué)雜志 .2022。 44(2):333338. 下肢動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康 19 下肢動(dòng)脈疾病患者主要死亡原因 Am J Cardiol 2022。 凝血酶原時(shí)間， ，部分凝血活酶時(shí)間， ，抗凝血酶III， %，活動(dòng)度， 5%， APTT比值， ，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值， ？ 我院案例 2 一． 選擇藥物 二． 停用藥物 三． 更換藥物 四． 藥物相互間的作用 五． 藥物的監(jiān)測(cè) 六． 多病共存 七． 患者的不依從 … 關(guān)注的問題 3 一． 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 二． 老年人用藥特點(diǎn) 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的藥物治療 五． 老年心房顫動(dòng)患者的抗心律失常藥物維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng) 講座提綱 4 老年患者心腦血管病特點(diǎn) ? 患病率 70% ? 普通人群的 ? 受心理、精神因素影響明顯 ? 焦慮、憂郁、孤獨(dú)、急躁、多疑等加重疾病癥狀 ? 多病共存 5 平均患病（種） 心腦血管