【正文】 老年常見心、腦血管疾病 合理用藥及典型病例分析 患者，男， 79歲 既往史：高血壓病、心臟病、腦梗塞。 用藥史：纈沙坦、地高辛、華法林 入院診斷：血尿待查、心功能不全、呼吸道感染。 無明顯誘因下出現(xiàn)肉眼血尿，伴尿頻、尿急、尿痛，并有鼻衄，無明顯血塊，無腰酸、腰痛等癥狀 ,未見結(jié)石排出。 凝血酶原時間， ，部分凝血活酶時間， ，抗凝血酶III， %，活動度， 5%， APTT比值， ，國際標準化比值， ？ 我院案例 2 一． 選擇藥物 二． 停用藥物 三． 更換藥物 四． 藥物相互間的作用 五． 藥物的監(jiān)測 六． 多病共存 七． 患者的不依從 … 關(guān)注的問題 3 一． 老年患者心腦血管疾病特點 二． 老年人用藥特點 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的藥物治療 五． 老年心房顫動患者的抗心律失常藥物維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長期服藥注意事項 講座提綱 4 老年患者心腦血管病特點 ? 患病率 70% ? 普通人群的 ? 受心理、精神因素影響明顯 ? 焦慮、憂郁、孤獨、急躁、多疑等加重疾病癥狀 ? 多病共存 5 平均患病（種） 心腦血管疾病是全球的 首位 致死原因 6 Chronic Diseases and Health Promotion – 心血管疾病包括心臟病和腦卒中 我國心腦血管死亡構(gòu)成比超 40% 7 死亡構(gòu)成比（%） 2022年 《 中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要 》 一． 老年患者心腦血管疾病特點 二． 老年人用藥特點 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的藥物治療 五． 老年心房顫動患者的抗心律失常藥物維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長期服藥注意事項 講座提綱 8 老年人用藥特點 9 人體各重要器官功能 隨增齡而減退的情況 老年人用藥特點 ? 藥動學特點 吸收、分布、代謝、排泄均改變 ? 藥效學特點 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高 對抗凝藥物的敏感性增高 對利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高 對 β 受體激動劑與阻斷劑的敏感性降低 藥物不良反應發(fā)生率 ? 同時接受 5種以下藥物的病人，其藥物反應發(fā)生率為 % ? 同時服用超過 5種以上的藥物時，其發(fā)生率為%% 老年人藥物不良反應的特點 ? 發(fā)生率高 ? 不良反應嚴重 ? 與用藥的種類數(shù)量和年齡成正比 ? 具有老年人特有的表現(xiàn) ? 跌倒、精神癥狀、大小便失禁、運動障礙等 老年人的用藥注意事項 ? 不用或少用藥物（ 34種） ? 合理選擇藥物 ? 選擇適當?shù)膭┝浚ㄐ┝?合適劑量） ? 藥物的治療要適度 ? 注意藥物對老年人其他疾病的影響 ? 提高老年人的用藥依從性 15 常用心腦血管藥物 1. 老年患者心腦血管疾病特點 2. 老年人用藥特點 3. 老年冠心病、腦卒中及其他部位動脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 4. 老年高血壓的藥物治療 5. 老年心房顫動患者的抗心律失常藥物維持 6. 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 7. 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 8. 老年人長期服藥注意事項 講座提綱 16 下肢動脈硬化 冠狀動脈硬化 腎動脈硬化 動脈粥樣硬化狹窄 動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn) 腸系膜動脈硬化 頸動脈硬化 上肢動脈硬化 17 顱內(nèi)動脈硬化 我國腦卒中呈現(xiàn)高患病率和高致殘率的特點 18 7 0 0 2 0 0 4 2 0 5 0 0 2 5 0 0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 腦 卒 中 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 肺 心 病 風 心 病 《 中國心血管疾病報告 2022》 患病人數(shù) 北美 3000萬患者，高危人群發(fā)病率 2030% 北京 西歐 60歲以上人群發(fā)病率 20% Heart 2022。93。303308 Eur J Vasc Endovasc Surg 2022。19(suppla): S1S250. Journal of Vascular Surgery, August 2022。 44(2):333338. 下肢動脈疾病嚴重威脅人類健康 19 下肢動脈疾病患者主要死亡原因 Am J Cardiol 2022。87(suppl):3D13D 心臟事件 非血管事件 腦血管事件 其他血管事件 動脈硬化預防的三大基石 21 生活方式改 變 沒有血栓就沒有事件 血小板是動脈粥樣血栓形成的主要成分 血小板是動脈粥樣硬化炎癥因子的主要來源 抗血小板治療可減少動脈粥樣血栓形成事件 抗血小板治療的重要性 22 常用口服抗血小板藥物 ? COX抑制劑 ? 阿斯匹林 ? ADP受體抑制劑 ? 氯吡格雷 ? 替 格瑞洛 ?普拉格雷 23 降低嚴重心血管事件風險 25%，其中 非致命性心肌梗死 1/3 非致命性腦卒中 1/4 所有血管事件 1/6 阿司匹林用于心腦血管疾病二級預防 24 抗血小板藥物治療的時機 25 抗血小板治療越早越好 急性心肌梗死患者一經(jīng)確診立即開始 急性缺血性腦卒中患者的抗血小板治療應該從急診室開始 2022ESC急性 ST段抬高心肌梗死治療指南 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南 2022 常用抗血小板藥的維持劑量 ? 一項納入 287項研究的薈萃分析顯示： 阿司匹林 75mg/d，心血管事件下降比例不足 15% 75mg150mg/d ，下降 32%，為最大值 150mg325mg/d ，下降不足 25% 常用抗血小板 藥 的 維 持 劑 量 抗血小板藥物的維持治療 ? 單藥預防 ? 10年嚴重心腦血管疾病風險 5%患者的一級預防 ? 冠心病、腦卒中或其他部位動脈硬化的二級預防 ? 首選阿司匹林 ? 阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷 ? 雙聯(lián)抗血小板 ? 阿斯匹林＋氯吡格雷 ? 冠狀動脈裸支架植入后至少 1個月，最好持續(xù)應用 1年 ? 冠狀動脈藥物涂層支架植入后，至少服用 1年 ? 阿司匹林＋潘生丁 ? 單用阿司匹林治療不滿意的腦卒中預防 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2022 中國腦血管病防治指南 2022 服用抗血小板藥物注意 29 ? 服用前 ? 血壓穩(wěn)定（＜ 150/90 mmHg） ? 篩查消化道出血的高危因素 ? 潰瘍病及其并發(fā)癥史 ? 服用皮質(zhì)類固醇、其他抗凝藥、或非甾體類抗炎藥 ? 消化道出血高?；颊? ? 篩查與治療幽門螺旋桿菌感染 ? 預防性應用質(zhì)子泵抑制劑 ? 采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案 ? 合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林 ? 氯吡格雷片 +阿司匹林 應監(jiān)測 INR值 ? 氯吡格雷 +PPI 可能會增加心臟突發(fā)事件及死亡率 氯吡格雷 前藥經(jīng) CYP2C19代謝， 15%活性產(chǎn)物。 奧美拉唑鎂 CYP2C19強抑制劑 選用雷貝拉唑（ 對 CYP2C19影響較?。? 服用抗血小板藥物注意 病例 1：抗血小板藥物的合理應用 ? 男性， 88歲 ? 憋悶、出汗 1小時 ?心電圖 ?V1－ V4導聯(lián) T波高尖 急