【正文】 性前壁心肌梗死 31 病例 1：既往史 ? 冠心病 陳舊性前壁心肌梗死 PCI術(shù)后 ?4年前，回旋支、前降支各植入 2枚藥物涂層支架 ?5天前，冠狀動脈 CT提示支架通暢 ? 支架后持續(xù)雙聯(lián)（阿斯匹林＋氯吡格雷）抗血小板 ?10天前為行內(nèi)鏡檢查?？寡“逅幬?， 2天前恢復(fù) ? 高血壓病 2級 極高危 32 病例 1：轉(zhuǎn)歸 ? 急診冠狀動脈造影 ? 前降支遠(yuǎn)端支架完全閉塞 ? 支架內(nèi)血栓形成 ? 抽吸血栓、植入藥物涂層支架 ? 再次介入后抗血小板方案 ? 雙聯(lián)抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷） ? 病情平穩(wěn) 33 該患者發(fā)生冠狀動脈支架內(nèi)血栓的原因？ 停用抗血小板藥物 病例 1：問題 34 病例1：討論 35 內(nèi)鏡操作與抗血小板藥物使用的指南介紹 , 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2022 血脂特別是 LDLCh升高是 AS的主要危險因素 降脂治療可以減少冠心病的患病率和死亡率 他汀類藥物擁有最多的循證學(xué)證據(jù) 降脂與動脈硬化（ AS） 37 低密度脂蛋白（ LDLch）治療目標(biāo) 38 ? 極高危患者 80mg/dl（ ） ? 急性冠脈綜合征 ? 合并心血管疾病的糖尿病患者 ? 高?；颊? 100mg/dl() ? 有臨床表現(xiàn)的動脈硬化性疾病 ? 冠心病、缺血性卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤等 ? 糖尿病 ? 高血壓患者合并 2項危險因素 ? 藥物無法達(dá)標(biāo)者 較基線降 30～ 40% 常用調(diào)脂藥物 ? 他汀類 ? 阿托伐他汀 ? 瑞舒伐他汀 ? 普伐他汀 ? 辛伐他汀 ? 可降 LDLch18~55% ? 量效相關(guān)，但非線性 ? 劑量加倍，效果增 6% ? 膽固醇吸收抑制劑 ? 依折麥布 ? 貝特類 ? 非諾貝特 ? 吉非羅齊 ? 煙酸類 ? 阿西莫司 ? 煙酸肌醇 ? 其他 ? 普羅布考、魚油、中藥 39 調(diào)脂治療策略 40 ? 以 LDLch達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)，首選他汀單藥治療 ? 他汀藥物減量 /停藥 ? 肝酶升高 3倍正常上限 ? 肌酸磷酸激酶 5倍正常上限 ? 老年患者慎聯(lián)合用他?。愄? ? 可供選擇的聯(lián)合用藥方案 ? 他?。懝檀嘉找种苿? ? 他汀＋煙酸緩釋片 應(yīng)避免使用或減少他汀類藥物劑量的情況 ? 高齡 ? 瘦弱體型 ? 多系統(tǒng)疾病 ? 慢性肝腎功能不全 ? 尤其是糖尿病腎病 ? 嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期 ? 肌病病史或家族史 ? 酗酒 ? 合并應(yīng)用以下藥物 ? 貝特類藥物 ? 環(huán)孢霉素 ? 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ? 維拉帕米 ? 胺碘酮 ? 西柚汁 ? 抗真菌藥 ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議 他汀類藥物與其他藥物的相互作用 ? 辛伐他汀、阿托伐他汀等通過細(xì)胞色素 P450 3A4代謝 ? CYP 3A4強(qiáng)抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素、紅霉素 咪唑類抗真菌藥：伊曲康唑 合并用藥導(dǎo)致他汀類血漿濃度增加；服用較低的阿托伐他汀維持劑量。 ? 柚子汁：包含抑制細(xì)胞色素 P450 3A4的一種或更多成分可增加經(jīng)過該酶代謝的藥物血漿濃度。攝入 240 mL柚子汁使阿托伐他汀 AUC增加 37% 他汀類藥物與其他藥物的相互作用 一． 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 二． 老年人用藥特點(diǎn) 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的藥物治療 五． 老年心房顫動患者抗心律失常藥物的維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長期服藥注意事項 講座提綱 44 45 超過 50%的中國老年人患高血壓 老年人約占高血壓患者總數(shù)的一半 趙秀麗等 .中華醫(yī)學(xué)雜志 .2022。 86(16):11481152 中國 14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究 （ n＝ 29,076；年齡 ≥35 歲） 年齡 年齡 中國心血管病報告 2022 高血壓是中國心腦血管疾病的第一危險因素 46 中國不同地區(qū) 14組人群主要心血管病危險因素與 患缺血性心血管病的相對危險 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2022。21(4):707– 716. 47 老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險增加 年齡、 SBP和卒中風(fēng)險 年齡、 SBP和缺血性心臟病 之間的相關(guān)性 風(fēng)險之間的相關(guān)性 亞太隊列研究（ n＝ 425,325） 亞洲高血壓患者并發(fā)腦卒中率更高 48 腦卒中 心肌梗死 0 5 10 15 SHEP1 MRC2 SystEur3 STONE4 SystChina5 NICSEH6 16 2 16 4 美國 英格蘭 歐洲 中國 中國 日本 患病率（事件/1000高血壓患者） HYVET研究： 積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險 49 NEJM. 2022。358:188798 30% 0 1 2 3 4 安慰劑組 N= 1912 活性治療組 N= 1933 P= 8 7 6 5 4 3 2 1 0 事件數(shù)/100名患者 所有卒中 0 1 2 3 4 39% 致死性卒中 P= 隨訪時間（年） 5 4 3 2 1 0 積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施 中國高血壓指南 50 2022中國高血壓防治指南 老年高血壓特點(diǎn) ? 多病共存 ? 單純收縮期高血壓 ? 體位性血壓變異 ? 餐后低血壓 ? 難治性高血壓 ? 高鹽飲食 51 單純收縮期高血壓 52 弗明翰研究中老年男性 (6589歲 )高血 壓類 型 弗明翰研究中老年女性 (6589歲 )高血 壓類 型 老年男性 ISH患病率 % 老年女性 ISH患病率 % 單純 舒 張 壓 升高 % 高血 壓 % ISH 單純 舒 張壓 升高 高 高血 壓 單純 舒 張 壓 升高 % 高血 壓 % 超過六成的老年人是單純收縮期高血壓 中國人群食鹽攝入普遍較高 牟建軍等 , 中華高血壓雜志 2022。18(3):201202. 中國南方、北方地區(qū)每天的食 鹽攝 入量分 別 高出 WHO標(biāo) 準(zhǔn)的 ！而老年人由于味 覺 退化， 鹽 的 攝 入量更高！ INTERSALT研究研究了食鹽攝入量和高血壓發(fā)病率的關(guān)系 Elliott P, et al. BMJ. 1996。 312(7041): 124953. 每日鈉 鹽增加 56g 收縮壓 升高 36 mmHg 鹽攝入量與血壓呈明顯正相關(guān) 高鹽攝入與心腦血管事件 Strazzullo P et al. BMJ 2022。 339:b4567. 事件 相對風(fēng)險 (95% CI) p 卒中 (–) 23% CVD事件 (–) 17% 2022年發(fā)表在 BMJ雜志中的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食會使高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生率增高 舒張壓 60mmHg 收縮壓第一目標(biāo) 150mmHg 在保證重要臟器灌注的前提下可嘗試 1 130mmHg 卒中、 PAD、房顫最好 140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、腎功不全最好 130mmHg 老年人目標(biāo)血壓 56 ? 個體化治療 ? 采