【正文】 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 101 主要參考文獻(xiàn)及網(wǎng)站 1. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnosis. 4th edition, St, Louis: Elsevier Inc., 2022 2. 陳灝珠主編 . 實用內(nèi)科學(xué) . 第 11版，北京；人民衛(wèi)生出版社， 2022 重要網(wǎng)絡(luò)資源鏈接 1. 美國心臟病學(xué)會（ America College of Cardiology, ACC） 2. 歐洲心臟病學(xué)會（ European Society of Cardiology, ESC） 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 102 THE END 202201 。 ?BNP及 NTproBNP檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化 、以確定其參考值、決定水平和臨床應(yīng)用指南 。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 100 A Deeper Look ?研發(fā)有早期確診價值的 AS生物化學(xué)標(biāo)志。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 99 鈉尿肽類為容量依賴性激素，除 HF外任何可產(chǎn)生水鈉潴留、血容量增多的病癥，亦可導(dǎo)致升高，如庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、肝硬化、腎衰等。 (3)呼吸困難的鑒別診斷 以 BNP 100ng/L為分界值，對心源性呼吸困難的陽性預(yù)測值為 80％，陰性預(yù)測值達(dá) 95%。 血漿 BNP和 NTproBNT升高與心功能分級和心臟射血分?jǐn)?shù)存在良好相關(guān)性，可客觀評估CHF患者心功能狀況和療效。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 97 3. 臨床意義 (1)輔助 CHF診斷和心功能分級及療效評估 以血漿 BNP 100ng/L為分界值早期急性診斷CHF，敏感性 90%、特異性 75%、準(zhǔn)確性 81%；漏診率由傳統(tǒng)診斷法的 43%降為 11%。 成人血漿 NTproBNP(EMIA)： 男性 169 ng/L, 女性 251 ng/L。 ?BNP和 NTproBNT均用各自單克隆抗體的免疫學(xué)方法檢測，包括熒光偏振免疫法、酶聯(lián)免疫法、化學(xué)及電化學(xué)發(fā)光免疫法、放免法等。但 BNP半壽期僅 20min，血中濃度低，易降解失去抗原性，導(dǎo)致假性降低。 ?在血中肽酶作用下， proBNP進(jìn)一步水解為32和 76個 aa的 BNP和 BNP前體 N端肽 (Nterminal proBNP, NTproBNP)，分子量分別為 4 kD和 10 kD。在鈉尿肽類中， BNP活性最強。心腔或血管內(nèi)血容量增加時刺激鈉尿肽類表達(dá)分泌， 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 93 鈉尿肽主要作用為： ① 擴張血管，降低體、肺循環(huán)阻力； ② 減少腎素分泌，抑制 ATII生成和醛固酮釋放； ③ 抑制垂體血管加壓素 (抗利尿激素 )分泌； ④ 直接作用于腎小管，促進(jìn)水、鈉排泄。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 92 二、心功能不全的生物化學(xué)檢驗 B鈉尿肽 (brain natriuretic peptide, BNP)又稱腦鈉肽，作為心功能評估客觀指標(biāo)，已獲美國 FDA批準(zhǔn)和全球廣泛認(rèn)可。 ?心肌細(xì)胞膜受體、離子轉(zhuǎn)運系統(tǒng)及胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑異常，對神經(jīng)遞質(zhì)和心血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性改變 。 HF按發(fā)展速度可分為 : 急性心力衰竭 (acute heart failure) 慢性心力衰竭 (chronic heart failure, CHF)。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 89 研究中的有關(guān) EH的生物化學(xué)檢驗 ?分子遺傳易感性 ?血液中血管活性物質(zhì)的檢測 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 90 第五節(jié) 心功能不全的生物化學(xué)檢驗 一、心功能不全 (cardiac insufficiency) 指各種原因所致的心臟泵血功能不足，又稱心功能障礙 (cardiac dysfunction)。 ?腎素降低而醛固酮升高，為原發(fā)性醛固酮增多癥的確診性指標(biāo)。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 88 臨床意義 ?血漿腎素和醛固酮皆升高最常見于腎性高血壓。h)； 低鈉飲食者臥位采血為 ~(ml ?參考值 普通飲食成人立位采血 ~(ml 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 87 ?血漿腎素測定以血管緊張素原為底物，檢測腎素催化生成血管緊張素 I的速率 , 代表其水平。當(dāng)前臨床應(yīng)用的僅為 RAAS中腎素活性測定。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 85 EH系遺傳易感性和多種環(huán)境因素綜合作用而致。 ?患病率髙達(dá) 10%以上，僅我國現(xiàn)就約有一億髙血壓患者，并且呈發(fā)生率上升、發(fā)病年齡提前的趨勢。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 82 (三 ) 心肌炎的輔助診斷 測定心肌損傷確診性標(biāo)志 cTnT或 cTnI，輔助診斷心肌炎，約 84%心肌炎患者可出現(xiàn)升高。 ?灰色區(qū)多定為 cTnT ~。 對急性，進(jìn)展性或新發(fā)生的臨床 MI新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有典型的肌鈣蛋白亞單位或者 CKMB上升和逐步下降，并伴有下述表現(xiàn)之一者： ① 缺血癥狀； ② ECG出現(xiàn)病理學(xué) Q波； ③ ECG顯示缺血 (ST段上升或下降 )； ④ 進(jìn)行過冠脈介入治療 (如冠狀動脈成形術(shù) )。動態(tài)檢測 Mb或cTnT(cTnI) ，確定有無沖洗小峰或髙且持續(xù)時間長的再灌注損傷新峰 。 ?對診斷困難者可在入院時、入院后 4h、 8h必要時 l2h各測定一次，減少漏診或誤診。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 79 ?發(fā)病 6h內(nèi)應(yīng)檢測早期損傷標(biāo)志物 Mb；而 6h~ 5d者，則只需檢測確診性標(biāo)志 cTnT或 cTnI任一項。心肌損傷標(biāo)志物檢查有助于進(jìn)一步確診，判斷梗死部位的大小、有無再梗死、評估干預(yù)效果等。 ② 將心肌損傷標(biāo)志物分為早期損傷標(biāo)志(Mb、 FABP、 GPBB)和確診性標(biāo)志 (cTnT或cTnI)，選擇性應(yīng)用。 ?若觀察到標(biāo)志物出現(xiàn)顯著而持續(xù)時間長的新升高，表明心肌損傷加重，出現(xiàn)再灌注損傷。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 75 ?動態(tài)觀察 Mb、 cTnT(cTnI)或 CKMB變化，可判斷是否發(fā)生再灌注損傷。但有時再灌注反加重心肌損傷和功能障礙，此即缺血 再灌注損傷 (ischemicreperfusion injury)，簡稱再灌注損傷 (reperfusion injury)。可用于發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷，監(jiān)測 UPA患者向 AMI發(fā)展的進(jìn)程。尤其是AMI發(fā)作后 2～ 3h內(nèi)， GPBB的敏感性略高于Mb。 ?這是分子量較大的 GPBB在心肌損傷早期即可升高的機制。 ?生理條件下， GPBB主要以 GPBB糖原復(fù)合物形式與肌漿網(wǎng)緊密結(jié)合。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 72 ?已有檢測血漿 GAPP的一步法夾心免疫試劑盒，與 GPLL、 GPMM交叉免疫反應(yīng)均低于1%。GPBB主要存在于腦和心肌， GPLL主要分布于肝細(xì)胞， GPMM則主要在骨骼肌。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 71 (2) 糖原磷酸化酶同工酶 BB(glycogen phosphorylase BB, GPBB) 糖原磷酸化酶為糖原分解代謝限速酶，催化糖原分解生成 1磷酸 葡萄糖。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 70 ?為提髙 FABP診斷特異性，可同時測定 Mb和FABP，計算 Mb/ FABP比值。 ?FABP為敏感的早期心肌損傷標(biāo)志。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 69 ?AMI發(fā)生后 ~ FABP顯著升高， 8h左右達(dá)峰值，可超過參考范圍上限 l0倍以上，約 20h恢復(fù)正常。 (1)脂肪酸結(jié)合蛋白 (heart fatty acid binding protein, FABP) FABP分子量僅 14~15 kD，存在于胞漿，在細(xì)胞內(nèi)脂肪代謝中起轉(zhuǎn)運游離脂肪酸作用。 cTnI檢測急需按統(tǒng)一參考品 (IFCC推薦cTnIcTnC二聚體 )對檢測方法全程標(biāo)準(zhǔn)化，使不同試劑盒有可比性 , 制定統(tǒng)一參考值 。肝素富含陰離子，可與 cTnI形成復(fù)合物干擾測定。 復(fù)合體解離或標(biāo)本存放時間較長， cTnI單體中心區(qū)的絲氨酸、胱氨酸殘基極易被磷酸化、氧化而失去抗原性，影響測定結(jié)果。 ?雖 cTnI更具心肌特異性，但一方面， cTnI試劑盒生產(chǎn)廠家多，抗體和檢測方法不同，最低檢測限和參考值存在 10倍以上差異。不易發(fā)現(xiàn)間隔較短的再梗死。腎衰竭透析者僅 cTnT升高的機制尚不清楚。 cTnT升高者，多在 22個月內(nèi)死亡。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 62 ?用于診斷心肌炎、 UAP等其他原因所致心肌微小損傷。 ?血中濃度與梗死范圍及預(yù)后存在良好的相關(guān)性，可協(xié)助判斷預(yù)后。 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 —— 臨床檢驗生物化學(xué) 61 (3) 臨床意義及評價 ?由于高度心肌特異性，為目前公認(rèn)的 AMI最佳確診性標(biāo)志。 不同廠家 cTnI試劑盒所用的抗體及檢測方法不同，參考值存在較大差異，不同廠家提供的健康人群 cTnI參考范圍上限（第 99百分位值） ~ 1μg/L, 診斷 AMI的判斷值為~ μg/L。 cTnT還有應(yīng)用上述單克隆抗體制備的免疫層析法定性檢測試條。 cTnT約在 5~10d 恢復(fù)正常；而 cTnI則因為在血中大部分以cTnIcTnC或 cTnIcTnCcTnT二或三聚體形式存在，消除緩慢，需 10~14d 始恢復(fù)正常。心肌損傷后 4~8 h血中始可檢測到有診斷意義的升高