【正文】 這也是 科室醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進資料， 放入科室院感檔案盒 每季度召開科室質(zhì)控小組會議一次，科室質(zhì)控小組成員全部參加，對科室一個季度院感工作質(zhì)量檢查持續(xù)存在的問題、醫(yī)院感染病例統(tǒng)計分析情況、手衛(wèi)生、多重耐藥菌落實情況、職業(yè)防護等方面存在問題分析討論，制定出改進措施，提出下一步的工作要求等。 資料放入院感資料盒 院感科對各科室督導(dǎo)檢查時，對科室存在的問題及時反饋相關(guān)科室，并提出整改建議， (下發(fā)督導(dǎo)單，一式兩份） 督導(dǎo)科室進行整改落實。每月科室監(jiān)控人員都要對科室醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生正確性、依從性調(diào)查，并進行匯總、對比、分析，在科室反饋，提出整改措施，進行整改；要求調(diào)查數(shù)據(jù)要實事求是，通過每月學(xué)習(xí)、整改，體現(xiàn)持續(xù)提高。 手衛(wèi)生：科室做到對科室所有人員手衛(wèi)生知識及六步洗手法學(xué)習(xí)培訓(xùn)，要求全員掌握并執(zhí)行落實。 參加學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)筆記要與講課時間、內(nèi)容對應(yīng)，學(xué)習(xí)人員要掌握學(xué)習(xí)主要內(nèi)容。 ICU、新生兒室、透析室要有相關(guān)的目標性監(jiān)測資料。 資料入盒 科室醫(yī)生要掌握醫(yī)院感染診斷標準并對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測、上報、登記；每季度對科室醫(yī)院感染病例有統(tǒng)計、分析資料。 資料入盒 科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進（每月至少一次院感工作質(zhì)量自行檢查、對存在的問題進行總結(jié)、分析，并在科室反饋，制定改進措施加以整改，并對整改效果進行評價，體現(xiàn)科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量持續(xù)改進。達到人人掌握、有效落實，達到預(yù)防和控制有效。 科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)、全院組織學(xué)習(xí)，都要保存好學(xué)習(xí)的相關(guān)資料： 【 學(xué)習(xí)人員簽到、講課資料（課件）、培訓(xùn)學(xué)習(xí)時間、參加學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)筆記，科室考試考核試卷及成績）最好再有影像資料（現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)習(xí)的照片等） 】 ， 并且學(xué)習(xí)人員對組織的學(xué)習(xí)及相關(guān)學(xué)習(xí)知識掌握、知曉 上述學(xué)習(xí)資料全部放入科室院感資料盒內(nèi) 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 除達到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 【 Ｃ 】 對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。 每季度院感科通過院感通訊向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等，希望各科室對發(fā)送的院感通訊組織科室人員學(xué)習(xí)了解，并保存好，（ 放在科室院感管理資料盒內(nèi)） 4． 20． 5． 3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 今后各部門要認真完成各自的工作要求及職責(zé)，在具體協(xié)作方面還需要 再加強協(xié)調(diào)配合； 院感科以向信息科申請在我院信息系統(tǒng)增加院感信息平臺，今后將定期對相關(guān)信息進行發(fā)布，便于各科室及醫(yī)務(wù)人員加時獲取相關(guān)信息。 院感科、微生物室、藥學(xué)部門 要對每季度各自相關(guān)的統(tǒng)計、存在問題定期分析、措施等定期反饋，并 互相對資料匯總、存檔；院感科每季度通過院感通訊向各科室發(fā)布和反饋相關(guān)信息。去年 12月份召開一次聯(lián)席會議，今后在具體協(xié)作方面還需要 再加強協(xié)調(diào)配合。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。 2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告 由 微生物室 負責(zé)完成；每季度對耐藥菌檢出情況進行匯總、分析耐藥菌趨勢，不同病原菌的構(gòu)成比與抗菌藥物敏感性報告。 【 Ｃ 】 1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門 等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ，并 1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。 微生物室檢測設(shè)備等達不到要求 4． 20． 5． 2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 雖然這項工作開始已近 10個月，預(yù)防控制措施落實、醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌知識及相關(guān)制度和預(yù)防控制措施掌握、各科室隔離條件等，目前效果還不理想。 六、科室責(zé)任護士對多重耐藥菌病人的預(yù)防控制措施落實情況記錄在 多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實施記錄單 病人轉(zhuǎn)出、出院、死亡后對病室及物品進行終末消毒。 嚴格醫(yī)療廢物處理：多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及污物，均應(yīng)按醫(yī)療廢物處置，床邊放醫(yī)療廢物袋，當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進行密封，貼好標識，密閉運送。 四、加強環(huán)境清潔和消毒工作 科室要加強對多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進行清潔和消毒，抹布、拖把用后徹底消毒，晾干備用。 三、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施中心靜脈置管、氣管切開、各種插管等侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染，減少感染的危險因素。 醫(yī)務(wù)人員直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都必須實施手衛(wèi)生。 患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔 24 小時）方可解除隔離，病人出院做好終未消毒處理。完成診療、護理操作后，及時脫去手套或隔離衣，并進行手衛(wèi)生。 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。 在病歷夾、病床或隔離單間貼或懸掛多重耐藥菌隔離標識，并通知相關(guān)人員 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。