[臨床醫(yī)學(xué)]第八章肺血栓栓塞癥09本〕(參考版)
2024-12-10 22:37本頁(yè)面
【正文】 ⑴根據(jù)臨床情況 疑診 PTE 危險(xiǎn)因素、臨床 DDimer檢測(cè) 、 ECG、 X線胸片、 動(dòng)脈血?dú)夥治? 超聲檢查 ⑵合理安排進(jìn)一步檢查 確診 PTE 核素、螺旋 CT或 MRI、 肺動(dòng)脈造影 ⑶尋找 PTE的成因和危險(xiǎn)因素 —— 求因 復(fù)習(xí)思考題 2022/1/3 64 ⒊ 試述肺血栓栓塞癥治療原則。除外其它引起血壓下降的因素 ? 非大面積 PTE： ? 不符合以上大面積 PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)的休克或低血壓 PTE ? 次大面積 PTE： 有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱 八、急性 PTE的臨床分型 2022/1/3 46 九、鑒別診斷 ? 冠心病 ? 肺炎 ? 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 ? 主動(dòng)脈夾層 ? 其他原因所致的胸腔積液 ? 其他原因所致的暈厥 ? 其他原因所致的休克 2022/1/3 47 十、治療方案及原則 （一）一般處理 對(duì)高度疑診或確診的 PTE患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù) ? 嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 脈搏、呼吸、心率、血壓、心電圖和血?dú)? ? 為防止栓子再次脫落，要求 絕對(duì)臥床 ? 對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者，應(yīng)予安慰并適當(dāng)使用 鎮(zhèn)靜劑 ? 胸痛者可用 止痛劑 ? 對(duì)于發(fā)熱和咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的 對(duì)癥治療 2022/1/3 48 九、急性 PTE的治療 （二）呼吸循環(huán)支持 ? 對(duì)于有低氧血癥的患者采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)可使用經(jīng)鼻 /面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，或經(jīng)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣 ? 對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺 ? 若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素 2022/1/3 49 （三）溶栓治療 適應(yīng)證 ? 大面積 PTE的病例 ? 對(duì)于次大面積 PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌癥可以進(jìn)行溶栓 ? 對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓 2022/1/3 50 （三）溶栓治療 ? 溶栓時(shí)間窗： 14天以?xún)?nèi) ? 溶栓并發(fā)癥：出血 ? 溶栓禁忌 證 ： ? 絕對(duì)禁忌 證 活動(dòng)性?xún)?nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 ? 相對(duì)禁忌證 ? 藥物： 尿激酶 (UK） 鏈激酶 (SK） 重組組織形纖溶酶原激活劑（ rtPA） 2022/1/3 51 （三）溶栓治療 相對(duì)禁忌證 ? 2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺 ? 2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中 ? 10天內(nèi)的胃腸道出血 ? 血小板計(jì)數(shù)低于 100 109/L ? 妊娠 ? 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 ? 嚴(yán)重肝、腎功能不全 ? 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 2022/1/3 52 （三）溶栓治療 ? 溶栓方案： ? UK： ① 4400IU/kg， 靜推 10min, 2200IU/kg/h靜滴 12小時(shí) ② 2萬(wàn) IU/kg靜滴 2小時(shí) ? SK： 25萬(wàn) IU靜注 30min, 10萬(wàn) IU/h靜滴 24h ? rtPA： 50－ 100mg靜滴 2h ? 監(jiān)測(cè)： 2－ 4h監(jiān)測(cè) PT或 APTT， 2倍正常值時(shí)，使用肝素 2022/1/3 53 （四）抗凝治療 ? 為 PTE和 DVT的基本治療方法 ? 目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解以形成的血栓 ? 藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林 2022/1/3 54 （四）抗凝治療 ? 治療時(shí)機(jī)：臨床疑診 PTE時(shí) 即可 開(kāi)始使用 ? 應(yīng)用肝素 /低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ) APTT、PT及血小板記數(shù) ， 血紅蛋白 ? 禁忌證 ： 活動(dòng)性出血；凝血功能
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