【正文】 xx 縣人民醫(yī)院 。 ，每個(gè)科室抽查 5 份病歷檢查護(hù)理記錄書寫情況，檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 5 及時(shí)反饋給科室，科室做好記錄并提出改進(jìn)措施，報(bào)護(hù)理部。 ，有記錄，評(píng)價(jià)，分析，有反饋，有改進(jìn)措施或建議。 監(jiān)督： ，有記錄。 ，有針對(duì) 性，對(duì)患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。 。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 41 護(hù)理文書書寫監(jiān)督制度 書寫： 《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》。 申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見(jiàn)。 會(huì)診要求： 護(hù)理會(huì)診由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)主持，邀請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)，專科護(hù)士或由護(hù)士長(zhǎng)選派的主管護(hù)師職稱以上人員參加，會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。 （ 3）會(huì)診時(shí)間：一般會(huì)診必須 2 小時(shí) 內(nèi)到達(dá)，急診會(huì)診必須 10分鐘 內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 40 護(hù)理會(huì)診制度 會(huì)診形式： 科間會(huì)診： （ 1）對(duì)于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問(wèn)題，需其他科協(xié)助解決的，由主管護(hù)士填寫申請(qǐng)單，送達(dá)會(huì)診科室。定期檢查消防器材有效期，保持備用狀態(tài)。搶救器械保持性能良好做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不外借，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和丟失。 ，分別放置，以免誤服， ：定物品種類 ，定位放置，定量保存，定人管理。 ，遵醫(yī)囑用藥，并保留空安瓿送回藥房。 ，執(zhí)行醫(yī)囑制度，消毒隔離制度和無(wú)菌制度操作規(guī)程，確保病人安全。 ，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)改進(jìn)。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 39 護(hù)理安全管理制度 ：病房通道要通暢，清潔，禁止堆放各種物品，儀器設(shè)備等，保證患者通行安全。 、事故的單位或個(gè)人，如果有意隱瞞或不報(bào)，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處分。并確定事情的性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。決定處分時(shí)須慎重，并做好細(xì)致的思想工作，以達(dá)到教育的目的。 記錄，檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械、標(biāo)本等，均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改、銷毀、棄掉、以備鑒定，并及時(shí)登記差錯(cuò)事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)、后果。 、事故后，本人應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)口頭報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)即刻逐級(jí)上報(bào)。病人的排泄物，滲出物和用過(guò)的物品，要進(jìn)行消毒。 ，危重病人以及傳染性強(qiáng)的病人，應(yīng)安置在病區(qū)的單房間，病室應(yīng)事先進(jìn)行消毒。 、用藥等操作應(yīng)一人一針一管一止血帶，止血帶用后消毒，注射器、針頭用后焚燒。進(jìn)治療室、換藥室工作應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不得帶入室內(nèi)。特殊感染被服應(yīng)單獨(dú)放于黃色污物袋內(nèi)并有明顯標(biāo)記。 、干燥，每周至少換洗一次，如有污染隨時(shí)更換。 ，使用后用含氯消毒液浸泡消毒 ，定期空氣消毒，每日晨間濕式掃床，一床一套，床刷專用。 、換藥、治療、護(hù)理操作完畢后均應(yīng)洗手或消毒手。 。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 37 病房消毒隔離管理制度 ，戴工作帽（護(hù)士必須穿工作鞋）。 ，嚴(yán)密觀察病人的病情變化，并詳細(xì)檢測(cè)記錄，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并需保留空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后棄去。 ，保證各種管道通暢，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病人情況，并準(zhǔn)確及時(shí)書寫《危重患者護(hù)理記錄》。 3 護(hù)士緊密配合醫(yī)生參加搶救，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)積極采取應(yīng)急搶救措施。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 36 搶 救 工 作 制 度 。 護(hù)理要點(diǎn)包括： 每 23 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 護(hù)理要點(diǎn)包括： 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，每日測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 35 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理 、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施； 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 特級(jí)護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)包括： 嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、 血壓； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 準(zhǔn)確測(cè)量 24 小時(shí)出入量； 正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實(shí)施床旁交接班。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 34 分 級(jí) 護(hù) 理 制 度 住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為一、二、三級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種，護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。 ，輸液及滴速，有無(wú)滲漏，特殊治療情況，查看全身皮膚，有無(wú)發(fā)紅、褥瘡、燙傷等情況，床鋪是否整潔、干燥，各種導(dǎo)管放置情況，有無(wú)脫出或阻塞，引流是否通暢，引流液顏色、性質(zhì)、量。 ，臥位是否舒適。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。接班者須提前 15 分鐘到崗，進(jìn)行物品、藥品、病人病情交接，交接不清不能離開病房。重要事情如病情變化，搶救過(guò)程，特殊治療和檢查以及需要連續(xù)觀察的病情和療效等必須詳細(xì)交待。 交 接 班 制 度 ，保證各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃準(zhǔn)確、及時(shí)地實(shí)施。 發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，要查對(duì)科室、名稱、數(shù)量、消毒日期及滅菌效果，做好記錄。 巡回 護(hù)士正確填寫《手術(shù)護(hù)理記錄單》。 進(jìn)行深部組織或體腔手術(shù)時(shí)，要在術(shù)前、縫合前、縫合后核對(duì)紗布、紗墊、器械、縫針的數(shù)目是否與術(shù)前相符，并做好記錄。 查手術(shù)器械是否齊全，儀器功能是否良好。 查手術(shù)方式及 配血報(bào)告，術(shù)前用藥，藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。 ，再與病人核對(duì)。 （四）飲食查對(duì)制度 ，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床號(hào)、 姓名、及飲食種類。 （ 3） 保留余血、通知血庫(kù)，查找原因，做好記錄。 11. 輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察患者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： （ 1） 減慢或停止輸血，用生理鹽水維 持靜脈通路。 9. 輸血時(shí)，由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血單相符，再次核對(duì)血液后，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察 23 分鐘后離開。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 6. 服務(wù)中心人員 /醫(yī)務(wù)人員取血后與臨床護(hù)士雙方必須共同核對(duì)患者的病區(qū) / 門急診、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、血液有效期及交叉實(shí)驗(yàn)結(jié)果，及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤后，核對(duì)雙方在“輸血記錄單”反面簽全名及時(shí)間。 4. 配血合格后，有服務(wù)中心 /醫(yī)務(wù)人員到血庫(kù)取血。 3. 血標(biāo)本與“臨床輸血申請(qǐng)單”有專職人員或護(hù)理人員同時(shí)送交血庫(kù)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。 2. 抽取血型交叉試驗(yàn)時(shí)，必須與兩名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與 值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請(qǐng)單共同核對(duì)床號(hào)、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核對(duì)者在“臨床輸血申請(qǐng)單”反面簽全名。 （三）輸血查對(duì)制度 1. 護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單后，必須核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū) /門急診、診斷和輸血治療同意書。一次用多種藥物時(shí)，注意有無(wú)配伍禁忌。使用麻醉、精神藥物時(shí)要反復(fù)核對(duì)。 ，給藥前應(yīng) 詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。 。 ，如安瓿、針劑有無(wú)裂痕和超過(guò)有效期；片劑、水劑有無(wú)變色變質(zhì)；xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 31 袋狀藥品有無(wú)滲漏。 （二） 注射、輸液、服藥查對(duì)制度 1 注射、輸液、服藥前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)制度 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字。 ，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，待醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。 ，執(zhí)行者簽全名。 醫(yī)囑查對(duì)制度 注射、輸液、服藥查對(duì)制度 輸血查對(duì)制度 飲食查對(duì)制度 手術(shù)查對(duì)制度 供應(yīng)室查對(duì)制度 （一）醫(yī)囑查對(duì) ，由值班護(hù)士（或秘書）處理，打印醫(yī)囑本，逐項(xiàng)核對(duì)醫(yī)囑劑量、用法、計(jì)價(jià)等項(xiàng)目，無(wú)誤后再保存，打印醫(yī)囑單、各種治療單。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 30 護(hù)理十大核心制度 查對(duì)制度 查對(duì)制度是防止發(fā)生差錯(cuò)、事故，保證病人安全的一項(xiàng)有效措施。 21:00 總結(jié)病人本班出入量，如有異常通知醫(yī)生。 遵守工作紀(jì)律 ，不得擅離職守，特殊情況下要離開病人時(shí)應(yīng)有其他護(hù)士替換。 做好各種護(hù)理記錄及出入量的記錄，并寫好危重病人的護(hù)理記錄。 密切觀察病人的生命體征及病情變化并做好記錄，隨時(shí)應(yīng)急搶救。 全面負(fù)責(zé)分管病人的用藥治療及護(hù)理工作，檢查病歷，及時(shí)處理新醫(yī)囑。 與白班護(hù)士進(jìn)行床邊交接（病情變化、采取的治療措施及用藥、出入量、各種管道、泵入藥物、病人皮膚情況 ）。書寫交班報(bào)告，檢查基礎(chǔ)護(hù)理登記表填寫情況，統(tǒng)計(jì)班內(nèi)病人的費(fèi)用、 核對(duì)本班醫(yī)囑 。督促并指導(dǎo)護(hù)工工作 遵守工作紀(jì)律，不得擅離職守，特殊情況下要離開病人時(shí)應(yīng)有其他護(hù)士替換。 做好常規(guī)治療和護(hù)理。 做好各種護(hù)理記錄及出入量的記錄，并寫好危重病人的護(hù)理記錄。 密切觀察病人的生命體征及病情變化并做好記錄，隨時(shí)應(yīng)急搶救。 全 面負(fù)責(zé)分管病人的用藥治療及護(hù)理工作，檢查病歷，及時(shí)處理新醫(yī)囑。 與白班護(hù)士進(jìn)行床邊交接（病情變化、采取的治療措施及用藥、出入量、各種管道、泵入藥物、病人皮膚情況）。 其他周期工作： A． 每周一、四更換酒精、碘伏瓶； B． 每月一號(hào)冰箱除霜。 7. 負(fù) 責(zé)各種物品的浸泡消毒，清洗晾干備用。 5. 每天整理治療室內(nèi)抽屜、櫥子和儲(chǔ)存藥品、物品并保持整潔，如儲(chǔ)存物品不足時(shí)及時(shí)通知辦公室補(bǔ)充。 3. 負(fù)責(zé)靜脈封管液的配制 (包括 10u/ml， 100u/ml），抽血?dú)飧嗡匾旱呐渲啤? 2. 負(fù)責(zé)完成白班所有病人用藥的配制。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 27 治療室工作職責(zé) 接班前清點(diǎn)所有備用藥，檢查無(wú)菌櫥有無(wú)過(guò)期物品，檢查冰箱內(nèi)藥品是否過(guò)期，更換鑷子筒及棉球缸，監(jiān)測(cè)消 毒液是否達(dá)到所需濃度，負(fù)責(zé)病人所借備用藥品的歸還。 （ 5）清理午餐用具，督促病人午休。負(fù)責(zé)所有病人的病情觀察、治療完成及護(hù)理質(zhì)量，協(xié)調(diào)本班次的各項(xiàng)工作。如遇特殊情況及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生并記錄，如遇重大搶救及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。保持病區(qū)清潔、安靜、安全，物品放置有序，為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的治療環(huán)境。 查看病人，根據(jù)重癥護(hù)理記錄單給病人做全面的檢查記錄，在 1 小時(shí)內(nèi)完成病人各系統(tǒng)評(píng)估。 中午單獨(dú)分管病人時(shí)： 根據(jù)病人病情和護(hù)士工作能力合理地分配護(hù)士的工作，檢查護(hù)士工作落實(shí)情況。 協(xié)助責(zé)任護(hù)士完成各 項(xiàng)治療：如更換胸腔閉式引流瓶、氣管插管病人口腔護(hù)理。 聽取交班并與責(zé)任護(hù)士、夜班護(hù)士床頭交接。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù) 室 26 輔助班護(hù)士職責(zé) 提前 15 分鐘到崗，進(jìn)行各種儀器數(shù)目清點(diǎn)、性能檢查，是否處于備用狀態(tài)。書寫交班報(bào)告，檢查基礎(chǔ)護(hù)理登記表填寫及落實(shí)情況，統(tǒng)計(jì)班內(nèi)病人的費(fèi)用。 1督促 清潔工每日擦洗病室內(nèi)的儀器和物品并保持清潔。 1做好病人的健康教育、心里護(hù)理和康復(fù)鍛煉。 探視時(shí)間內(nèi)不能離開病人，熱情耐心的回答家屬