【正文】 xx 縣人民醫(yī)院 。 ，每個科室抽查 5 份病歷檢查護理記錄書寫情況，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題 5 及時反饋給科室，科室做好記錄并提出改進措施，報護理部。 ，有記錄，評價，分析，有反饋，有改進措施或建議。 監(jiān)督： ，有記錄。 ，有針對 性，對患者負責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。 。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 41 護理文書書寫監(jiān)督制度 書寫： 《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》。 申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。 會診要求： 護理會診由申請科室護士長主持，邀請護士長，?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員參加，會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。 （ 3）會診時間：一般會診必須 2 小時 內(nèi)到達，急診會診必須 10分鐘 內(nèi)到達會診科室。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 40 護理會診制度 會診形式： 科間會診： （ 1）對于本專科不能解決的護理問題，需其他科協(xié)助解決的，由主管護士填寫申請單，送達會診科室。定期檢查消防器材有效期，保持備用狀態(tài)。搶救器械保持性能良好做好應(yīng)急準備，一般不外借，按時清點交接，嚴防損壞和丟失。 ，分別放置，以免誤服， ：定物品種類 ，定位放置，定量保存，定人管理。 ，遵醫(yī)囑用藥，并保留空安瓿送回藥房。 ，執(zhí)行醫(yī)囑制度，消毒隔離制度和無菌制度操作規(guī)程，確保病人安全。 ，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時報告，采取措施及時改進。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 39 護理安全管理制度 ：病房通道要通暢，清潔，禁止堆放各種物品，儀器設(shè)備等，保證患者通行安全。 、事故的單位或個人，如果有意隱瞞或不報，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處分。并確定事情的性質(zhì)，提出處理意見。決定處分時須慎重，并做好細致的思想工作，以達到教育的目的。 記錄，檢驗報告、藥品、器械、標本等，均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改、銷毀、棄掉、以備鑒定，并及時登記差錯事故的發(fā)生經(jīng)過、后果。 、事故后，本人應(yīng)立即向護士長口頭報告，護士長即刻逐級上報。病人的排泄物，滲出物和用過的物品，要進行消毒。 ，危重病人以及傳染性強的病人，應(yīng)安置在病區(qū)的單房間，病室應(yīng)事先進行消毒。 、用藥等操作應(yīng)一人一針一管一止血帶，止血帶用后消毒，注射器、針頭用后焚燒。進治療室、換藥室工作應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不得帶入室內(nèi)。特殊感染被服應(yīng)單獨放于黃色污物袋內(nèi)并有明顯標記。 、干燥，每周至少換洗一次，如有污染隨時更換。 ，使用后用含氯消毒液浸泡消毒 ，定期空氣消毒，每日晨間濕式掃床，一床一套，床刷專用。 、換藥、治療、護理操作完畢后均應(yīng)洗手或消毒手。 。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 37 病房消毒隔離管理制度 ，戴工作帽（護士必須穿工作鞋）。 ，嚴密觀察病人的病情變化，并詳細檢測記錄，有異常情況及時報告醫(yī)生。醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并需保留空安瓿，經(jīng)兩人核對無誤后棄去。 ，保證各種管道通暢，及時向醫(yī)生報告病人情況，并準確及時書寫《危重患者護理記錄》。 3 護士緊密配合醫(yī)生參加搶救，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)積極采取應(yīng)急搶救措施。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 36 搶 救 工 作 制 度 。 護理要點包括： 每 23 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施； 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 護理要點包括： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 35 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理 、管路護理等護理措施，實施安全措施； 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 特級護理的護理要點包括： 嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、 血壓； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 準確測量 24 小時出入量； 正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 34 分 級 護 理 制 度 住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為一、二、三級護理及特別護理四種，護理人員要在病人床頭牌內(nèi)放護理等級標記。 ，輸液及滴速，有無滲漏，特殊治療情況，查看全身皮膚，有無發(fā)紅、褥瘡、燙傷等情況，床鋪是否整潔、干燥，各種導(dǎo)管放置情況，有無脫出或阻塞，引流是否通暢，引流液顏色、性質(zhì)、量。 ，臥位是否舒適。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。接班者須提前 15 分鐘到崗，進行物品、藥品、病人病情交接，交接不清不能離開病房。重要事情如病情變化，搶救過程，特殊治療和檢查以及需要連續(xù)觀察的病情和療效等必須詳細交待。 交 接 班 制 度 ，保證各項醫(yī)療、護理計劃準確、及時地實施。 發(fā)放無菌物品時，要查對科室、名稱、數(shù)量、消毒日期及滅菌效果，做好記錄。 巡回 護士正確填寫《手術(shù)護理記錄單》。 進行深部組織或體腔手術(shù)時，要在術(shù)前、縫合前、縫合后核對紗布、紗墊、器械、縫針的數(shù)目是否與術(shù)前相符，并做好記錄。 查手術(shù)器械是否齊全，儀器功能是否良好。 查手術(shù)方式及 配血報告，術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果等。 ，再與病人核對。 （四）飲食查對制度 ，以飲食單為依據(jù)，核對病人床號、 姓名、及飲食種類。 （ 3） 保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。 11. 輸血過程中應(yīng)先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理： （ 1） 減慢或停止輸血，用生理鹽水維 持靜脈通路。 9. 輸血時，由二名護士（夜間一人當班時與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀察 23 分鐘后離開。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。準確無誤方可輸血。 6. 服務(wù)中心人員 /醫(yī)務(wù)人員取血后與臨床護士雙方必須共同核對患者的病區(qū) / 門急診、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期及交叉實驗結(jié)果，及血液外觀等，準確無誤后，核對雙方在“輸血記錄單”反面簽全名及時間。 4. 配血合格后，有服務(wù)中心 /醫(yī)務(wù)人員到血庫取血。 3. 血標本與“臨床輸血申請單”有專職人員或護理人員同時送交血庫，雙方進行逐項核對。 2. 抽取血型交叉試驗時，必須與兩名護士（夜間一人當班時與 值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核對者在“臨床輸血申請單”反面簽全名。 （三）輸血查對制度 1. 護士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū) /門急診、診斷和輸血治療同意書。一次用多種藥物時，注意有無配伍禁忌。使用麻醉、精神藥物時要反復(fù)核對。 ，給藥前應(yīng) 詢問有無過敏史。 。 ，如安瓿、針劑有無裂痕和超過有效期；片劑、水劑有無變色變質(zhì)；xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 31 袋狀藥品有無滲漏。 （二） 注射、輸液、服藥查對制度 1 注射、輸液、服藥前必須嚴格執(zhí)行三查十對制度 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽字。 ，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，待醫(yī)生確認無誤后，方可執(zhí)行。 ，執(zhí)行者簽全名。 醫(yī)囑查對制度 注射、輸液、服藥查對制度 輸血查對制度 飲食查對制度 手術(shù)查對制度 供應(yīng)室查對制度 （一）醫(yī)囑查對 ，由值班護士（或秘書）處理，打印醫(yī)囑本，逐項核對醫(yī)囑劑量、用法、計價等項目，無誤后再保存，打印醫(yī)囑單、各種治療單。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 30 護理十大核心制度 查對制度 查對制度是防止發(fā)生差錯、事故，保證病人安全的一項有效措施。 21:00 總結(jié)病人本班出入量，如有異常通知醫(yī)生。 遵守工作紀律 ，不得擅離職守，特殊情況下要離開病人時應(yīng)有其他護士替換。 做好各種護理記錄及出入量的記錄，并寫好危重病人的護理記錄。 密切觀察病人的生命體征及病情變化并做好記錄，隨時應(yīng)急搶救。 全面負責(zé)分管病人的用藥治療及護理工作，檢查病歷，及時處理新醫(yī)囑。 與白班護士進行床邊交接（病情變化、采取的治療措施及用藥、出入量、各種管道、泵入藥物、病人皮膚情況 ）。書寫交班報告，檢查基礎(chǔ)護理登記表填寫情況，統(tǒng)計班內(nèi)病人的費用、 核對本班醫(yī)囑 。督促并指導(dǎo)護工工作 遵守工作紀律，不得擅離職守，特殊情況下要離開病人時應(yīng)有其他護士替換。 做好常規(guī)治療和護理。 做好各種護理記錄及出入量的記錄，并寫好危重病人的護理記錄。 密切觀察病人的生命體征及病情變化并做好記錄，隨時應(yīng)急搶救。 全 面負責(zé)分管病人的用藥治療及護理工作，檢查病歷，及時處理新醫(yī)囑。 與白班護士進行床邊交接（病情變化、采取的治療措施及用藥、出入量、各種管道、泵入藥物、病人皮膚情況）。 其他周期工作： A． 每周一、四更換酒精、碘伏瓶； B． 每月一號冰箱除霜。 7. 負 責(zé)各種物品的浸泡消毒，清洗晾干備用。 5. 每天整理治療室內(nèi)抽屜、櫥子和儲存藥品、物品并保持整潔，如儲存物品不足時及時通知辦公室補充。 3. 負責(zé)靜脈封管液的配制 (包括 10u/ml， 100u/ml），抽血氣肝素液的配制。 2. 負責(zé)完成白班所有病人用藥的配制。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 27 治療室工作職責(zé) 接班前清點所有備用藥，檢查無菌櫥有無過期物品，檢查冰箱內(nèi)藥品是否過期，更換鑷子筒及棉球缸，監(jiān)測消 毒液是否達到所需濃度，負責(zé)病人所借備用藥品的歸還。 （ 5）清理午餐用具，督促病人午休。負責(zé)所有病人的病情觀察、治療完成及護理質(zhì)量，協(xié)調(diào)本班次的各項工作。如遇特殊情況及時報告值班醫(yī)生并記錄，如遇重大搶救及時報告護士長。保持病區(qū)清潔、安靜、安全，物品放置有序，為病人創(chuàng)造一個良好的治療環(huán)境。 查看病人，根據(jù)重癥護理記錄單給病人做全面的檢查記錄，在 1 小時內(nèi)完成病人各系統(tǒng)評估。 中午單獨分管病人時： 根據(jù)病人病情和護士工作能力合理地分配護士的工作，檢查護士工作落實情況。 協(xié)助責(zé)任護士完成各 項治療：如更換胸腔閉式引流瓶、氣管插管病人口腔護理。 聽取交班并與責(zé)任護士、夜班護士床頭交接。 xx 縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護 室 26 輔助班護士職責(zé) 提前 15 分鐘到崗，進行各種儀器數(shù)目清點、性能檢查，是否處于備用狀態(tài)。書寫交班報告，檢查基礎(chǔ)護理登記表填寫及落實情況，統(tǒng)計班內(nèi)病人的費用。 1督促 清潔工每日擦洗病室內(nèi)的儀器和物品并保持清潔。 1做好病人的健康教育、心里護理和康復(fù)鍛煉。 探視時間內(nèi)不能離開病人，熱情耐心的回答家屬