醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀(參考版)
2024-09-05 12:24本頁(yè)面
【正文】 （監(jiān)測(cè)十八項(xiàng)手術(shù)） ? （三）麻醉（監(jiān)測(cè)四項(xiàng)指標(biāo)） ? （四）住院患者安全類指標(biāo)（監(jiān)測(cè)九項(xiàng)指標(biāo)） 二、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) （一）急性心肌梗死（ ICD10 ， I21 （二）心力衰竭（ ICD10 I11I13伴 I50） （三）社區(qū)獲得性肺炎 住院（ ICD10 J13J15， J18 （四）腦梗死（ ICD10 I63） （五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD 9CM3 ） ） ） 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD 9CM3 （六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ ICD 9CM3 （七）圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈血栓 三、重癥醫(yī)學(xué)（ ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行） （一）非預(yù)期的 24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率 % （二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP）的預(yù)防 （三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP）發(fā)生率 ‰ （四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率 ‰ （五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率 ‰ （六）重癥患者死亡率 % （七）重癥患者壓瘡發(fā)生率 % （八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率 % （九）人工氣道脫出例數(shù) 四、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行） （一）抗生素處方數(shù) /每百?gòu)堥T診處方 （二）注射劑處方數(shù) /每百?gòu)堥T診處方 （三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重 （四）抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重 （五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類 比例 五、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行） （一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染 ‰ （二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染 ‰ （三）血管導(dǎo)管所致血行感染 ‰ （四）手術(shù)部位感染 %（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類） 。 新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、整體護(hù)理與護(hù)理管理組織 二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理管理 四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書(shū)管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開(kāi)管理 十一、社會(huì)評(píng)價(jià) 新評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 第七章 醫(yī)療質(zhì)量與安全測(cè)監(jiān)指標(biāo)（住院） 一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 四、重癥醫(yī)學(xué)（ ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 五、合理使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo) 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 一、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) ? （一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月 內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。 （六）執(zhí)行 《 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 》 。 （四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。 （二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。 （五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與 安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與 質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期 評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 （三）對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及 大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良 /營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng) 支持方案，按照 《 病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行） 》 的要求進(jìn)行記錄。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行 《 食品安 全法 》 相關(guān)法律法規(guī)。 （六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理 團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量 安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活 動(dòng)，并有記錄。 （四）有介入診療器材登記制度，器材來(lái)源可追溯。 （三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開(kāi)展質(zhì) 療器材使用符合規(guī)范。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 二十一、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 二十三、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 二十四、放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 二十五、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合 《 放射診療 管理規(guī)定 》 的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時(shí)診療服務(wù)。 （七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中 輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。 （五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位
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