心移植術(shù)后的一般處理ppt56-經(jīng)營(yíng)管理(參考版)
2024-08-19 09:48本頁(yè)面
【正文】 ?移植腫瘤分 3種情況： ① 將癌瘤植入受者； ② 受者在移植之前 已存在有前期腫瘤； ③ 受者在移植以后新發(fā)生的惡性腫瘤 。 ?另有人認(rèn)為致癌病毒引起 ， 也有人認(rèn)為某些免疫抑制劑有致 癌作用 ， 其他致癌因素對(duì)移植后的患者更易致癌 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 處理策略 ?爭(zhēng)取配型達(dá)到滿意 ， 如做到 HLA大部相符是提高長(zhǎng)期存活率的 重要保證 ?合理應(yīng)用免疫抑制劑 ， 避免發(fā)生急性排斥反應(yīng) ， 一量發(fā)生應(yīng) 及時(shí)施行沖擊療法迅速控制 ， 可減少或避免供心冠狀動(dòng)脈內(nèi) 皮細(xì)胞的損傷 ， 預(yù)防血管病變的發(fā)生和發(fā)展 ?注意避免冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素 ， 如戒煙 、 低脂肪 、 低膽 固醇飲食 ， 適當(dāng)體力運(yùn)動(dòng) ， 穩(wěn)定情緒 ， 控制血壓等 ?冠狀運(yùn)脈局限性狹窄 （ 極少數(shù) ） 時(shí) ， 可考慮經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球 囊擴(kuò)張 （ PTCA） ；如為彌漫性病變 ， 嚴(yán)重影響供心血運(yùn) ， 心 功能低下無(wú)法挽救 ， 不得不再次心臟移植 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?惡性腫瘤病因 ?心臟移植術(shù)后患者易發(fā)生惡性腫瘤 ， 最常見者為淋巴增殖性 惡性腫瘤 。 (2)心電圖：顯示心肌缺血或心肌梗死 ， 動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)室性 心律失常 ， 二維超聲可評(píng)估有否冠狀動(dòng)脈狹窄的表現(xiàn) 。 ?鏡下可見病變血管壁的各種淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤(rùn) ， 內(nèi)彈力層破裂成碎片 ， 較大的冠狀動(dòng)脈分支內(nèi)膜肥厚 ， 有豐富的脂肪沉積 ， 有大量嗜脂細(xì)胞 ， 血管腔內(nèi)有血栓 ， 較小冠狀動(dòng)脈常見呈纖維化修復(fù) ， 惦肌出現(xiàn)瘢痕組織 ， 淋巴細(xì)胞廣泛浸潤(rùn) 。 也有報(bào)告心臟移植后發(fā)生 2次以上急性排斥反應(yīng)者 ， 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生率更高 。 ?統(tǒng)計(jì) 有人對(duì) 14例心臟移植后平均 ， 發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)病變占 93%， 尚有少數(shù)存在急性排斥反應(yīng) 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 心臟移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥的處理 心臟移植有較高的成功率 ， 但要求長(zhǎng)期存活并不容易 ， 主要晚期致命性風(fēng)險(xiǎn)為冠狀血管病變 、 惡性腫瘤 。 *為預(yù)防細(xì)菌感染，可以使用廣譜抗生素。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?插入到患者體內(nèi)的各種管道，常常是引起感染的因素，細(xì)菌可以通過管道內(nèi)或管道的周圍侵入機(jī)體，因此必須盡早拔除管道。 ?患者使用的物品，包括衣服、被褥等在可能條件下也進(jìn)行消毒。 國(guó)外對(duì)室內(nèi)空氣消毒采用 KX－ 2型強(qiáng)力空氣過濾凈化，使用藥液為 2g/L過氧乙酸或 1： 600物資消毒凈，每 4小時(shí) 1次，每次 20分鐘，使室內(nèi)空氣疑團(tuán)莫釋數(shù)降至每立方米 157個(gè) L苯扎溴銨溶液洗手國(guó)。 ?密切注意感染跡象 ， 血 、 尿 、 喉分泌物 ， 術(shù)后 3～ 5天內(nèi)多次 培養(yǎng) ， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源 ， 對(duì)癥下藥 。 ?CSA并不增加感染率 ， 但應(yīng)正確掌握其他免疫抑制劑用量 ， 維持最低水平有效量 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 預(yù)防處理總策略 ?受者在術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素 。 為此 ， 通過對(duì)病灶中吸出的標(biāo)本進(jìn)行檢查 ， 或經(jīng)過活檢 ， 證明有弓形體囊腫及滋養(yǎng)體存在 ，才是最可靠的方法 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?2. Toxoplasmosis gondii（ 兔弓形體病 ） 當(dāng)兔弓形蟲抗體血清陰性的受者接受血清陽(yáng)性的供體心時(shí) ，受者即可感染兔弓形體病 ， 病原體可以侵犯大腦 、 肺 、 心肌及脈絡(luò)膜 、 視網(wǎng)膜等部位 ， 后果極其嚴(yán)重 。d)+甲氧芐啶 20 mg/(kg ?確診 需靠支氣管鏡活檢或支氣管沖洗液檢查病原體 。 *為預(yù)防念珠菌病的發(fā)生，可以口服制霉菌素，但當(dāng)發(fā)現(xiàn)口腔、 泌尿生殖系粘膜、血中、尿中或肺內(nèi)有念珠菌感染，以及全身 其他臟器活檢證實(shí)有念珠菌感染時(shí)必須進(jìn)行全身治療。 *在心移植的患者中，已經(jīng)有一些念珠菌感染引起死亡的報(bào)告。 來(lái)自 料庫(kù)下載 3. Candidiasis（念珠菌病） 對(duì)于一個(gè)衰弱的并使用免疫抑制劑和廣譜抗生素治療的患者來(lái) 說(shuō)，念珠菌感染是普遍存在的問題。 ?肺外損害需要對(duì)局部病灶進(jìn)行穿刺，獲得的標(biāo)本作檢查才能確 定診斷。 來(lái)自 料庫(kù)下載 （隱球菌?。? ?新型隱球菌病 (cryptococcosis neoformans)是形成囊包的酵母 菌，經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體而引起肺的損害，如肺外出現(xiàn)損害，常 常提示預(yù)后不良。 腦脊液檢查對(duì)診斷沒 有幫助 ， 腦內(nèi)病灶穿刺并作細(xì)菌培養(yǎng)才能夠確診 。 霉 菌有入侵血管傾向 ， 造成血管內(nèi)梗阻及血行播散約 1/3患者的痰 霉菌培養(yǎng)為陽(yáng)性 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?真菌感染 1． Aspergillosis（ 曲霉病 ） 當(dāng)人體免疫功能下降時(shí) ， 曲霉菌可 以侵入人體體內(nèi)并致病 ， 最常侵犯的是肺 ， 有時(shí)可以損害中樞神 經(jīng)系統(tǒng) ， 極少情況下出現(xiàn)胃腸道及皮膚損害 。 CMV與晚期移植體發(fā)生的動(dòng)脈硬化有著明顯 的關(guān)系 。 CMV可以沒有癥狀，一旦接受免疫抑制治療 將出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，大約有 20%的心移植受者感染 CMV以 后出現(xiàn)癥狀，其中有 1/4的患者因此而死亡。 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?病毒感染 引起感染的病毒種類，包括巨細(xì)胞病毒（ CMV）、帶狀皰 疹病毒（ VZ）及單純皰疹病毒（ HSV），臨床上以巨細(xì)胞 病毒感染最常見。 ?確定診斷必須有血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果 。 肺部感染的診斷依據(jù) ① 患者有呼吸系統(tǒng)癥狀 ， 出現(xiàn)呼吸困難 、 咳嗽 ， 同時(shí)有發(fā)熱及 全身不適； ② 胸部 X線片的改變 ， 要注意肺內(nèi)出現(xiàn)的任何一點(diǎn)細(xì)微的變化 ， 最好能與既往胸部 X線片相比較； ③ 痰的細(xì)菌學(xué)檢查 ， 常常被上呼吸道或口腔內(nèi)存在的共生菌污 染 ， 影響診斷的正確性； 來(lái)自 料庫(kù)下載 ④ 經(jīng)支氣管吸出物作細(xì)學(xué)檢查時(shí)，需要注意能否進(jìn)入到病變部位取出標(biāo)本； ⑤纖維支氣管鏡檢查，使用支氣管刷及活檢的方法取標(biāo)本作檢查； ⑥用超微針（ 24或 25號(hào)針頭）經(jīng)胸壁局部穿刺，常常須在透視下確定部位，最好遠(yuǎn)離縱離縱隔血管結(jié)構(gòu)處，這種檢查方法產(chǎn)生的并發(fā)癥要高于纖維支氣管鏡檢查； ⑦開胸肺活體組織檢查； ⑧化驗(yàn)檢查常常出現(xiàn)白細(xì)胞升高； ⑨血細(xì)菌培養(yǎng)。 來(lái)自 料庫(kù)下載 細(xì)菌感染 1． 肺部感染 美國(guó)哥倫比亞大學(xué)移植組的感染率中 ， 肺感染 占 40%～ 51%。 ④保持術(shù)后監(jiān)護(hù)室的無(wú)菌狀態(tài)，對(duì)接觸患者的一切必需物品要
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