【正文】 BOC Causal Tree training Slide 55 案 例 學(xué) 習(xí) 3 污 染 河 流 被 起 訴 (2) Ri v e rS e aY a r dd r a i nF u r n a c e C o o l i n gW a t e r S y s t e mT i pD e a d f i s h f o u n d i nt h i s a r e aR u p t u r e dB e l l o w sP u m p i n gS t a t i o nP u m pH o u s eU n d e r g r o u n dC a t c h m e n t T a n kM a n u a l l y O p e r a t e d P u m pO v e r f l o w t oY a r dS e t t l i n g T a n kF u r n a c e G a s S c r u b b e rS y s t e mH o l d i n gT a n k sA DCBI n t e r c o n n e c t i o nS o l i d s r e m o v e d f o ri n c i n e r a t i o nT o s e w e r s y s t e mF l o o r d r a i n sBOC Causal Tree training Slide 56 。 車 輛 損 壞 無 法 修 復(fù)。 當(dāng) 他 關(guān) 閉 鋼 瓶 閥 門 時 發(fā) 生 爆 炸， 該 人 當(dāng) 場 身 亡。 ? 在 你 的 工 作 中 能 夠 應(yīng) 用 因 果 樹 分 析 事 故 BOC Causal Tree training Slide 50 案 例 學(xué) 習(xí) 1 鋼 瓶 事 故 導(dǎo) 致 員 工 死 亡 ? 某 公 司 員 工 在 氧 氣 瓶 充 裝 事 故 中 死 亡。 ? 找 出 基 本 起 因。 ? 為 獲 得 與 事 故 相 關(guān) 的 一 些 結(jié) 果， 要 注 重 : ? 收 集 真 實 情 況。 ? BOC 事 故 調(diào) 查 中 能 應(yīng) 用 因 果 樹 方 法 。 ? 在 事 故 調(diào) 查 運 用 因 果 樹 時 能 列 出 程 序 的 主 要 步 驟，并 敘 述 出 與 這 些 步 驟 相 關(guān) 聯(lián) 的 要 點。 ? 知 道 在 BOC 內(nèi) 部 何 時 使 用 因 果 樹。 ? 考 慮 措 施 防 止 再 次 發(fā) 生。 提 問 : ? 怎 么 知 道 必 然 會 導(dǎo) 致 這 樣 的 結(jié) 果 ? ? 該 現(xiàn) 象 是 充 分 的 嗎， 或 會 導(dǎo) 致 其 它 現(xiàn) 象 發(fā) 生 及 在 特 定 條 件 下 會 導(dǎo) 致 同 樣 結(jié) 果 嗎 ? 如 果 是， 會 發(fā) 生 什 么 ? ? 繼 續(xù) 對 其 它 現(xiàn) 象 使 用 同 樣 的 方 法。 下 坡 情 形 叉 車 及 拖 車 速 度 加 快 威 爾 森 制 動 但 舊 剎 車 無 法 使 車 速 降 低 車 速 達(dá) 到 15 碼 這 時 一 些 東 西 從 拖 車 上 落 下 大 部 分 箱 子 落 下 部 分 破 裂 金 屬 部 件 散 落 地 上 約 翰 剛 巧 過 來 騎 著 一 輛 自 行 車 見 到 此 景 急 剎 自 行 車 在 濕 地 上 打 滑 約 翰 失 去 平 衡 摔 倒 肘 部 膝 蓋 因 果 樹 練 習(xí) (3) ? 叉 車 在 路 上 拖 東 西 ? 重 載 ? 裝 載 不 穩(wěn) 定 ? 斜 坡 ? 叉 車 速 度 15 碼 ? 滿 載 ? 叉 車 舊 剎 車 ? 載 物 墜 落 ? 箱 子 部 件 散 落 ? 約 翰 上 班 ? 約 翰 進(jìn) 入 工 廠 ? 約 翰 見 到 此 景 ? 剎 車 過 猛 ? 濕 地 ? 自 行 車 打 滑 ? 約 翰 摔 倒 ? 約 翰 受 傷 現(xiàn) 象 清 單 : BOC Causal Tree training Slide 42 因 果 樹 練 習(xí) (4) ? 在 事 故 發(fā) 生 后 寫 一 份 簡 短 的 報 告。 ? 記 下 你 認(rèn) 為 在 事 件 中 起 部 分 作 用 的 一 系 列 真 實 的 情 況 和 現(xiàn) 象。 8 BOC Causal Tree training Slide 35 因 果 樹 練 習(xí) (1) 規(guī) 則 : ? 公 平 練 習(xí) 事 先 不 要 看 答 案 ! ? 試 著 盡 最 大 努 力 完 成 練 習(xí) 下 次 你 也 許 用 因 果 樹 法 處 理 一 件 嚴(yán) 重 的 實 際 事 故 . ? 注 意 把 不 可 辯 駁 的 事 實 用 文 字 或 圖 表 表 述 出 來 . ? 不 要 解 釋 或 評 判 . BOC Causal Tree training Slide 36 因 果 書 練 習(xí) (2) ? 瀏 覽 記 錄 內(nèi) 容。 ? 建 立 實 施 計 劃 。 ? 選 擇 , 成 本 和 優(yōu) 先 考 慮 。 5 BOC Causal Tree training Slide 30 步 驟 6 提 出 預(yù) 防 措 施 (1) 通 過 提 問 評 估 , 選 擇 和 優(yōu) 先 確 定 : ? 措 施 針 對 基 本 起 因 嗎 ? ? 措 施 符 合 現(xiàn) 行 的 方 針 和 政 策 嗎 ? ? 這 是 一 個 長 期 的 方 案 還 是 短 期 措 施 ? ? 措 施 能 被 有 效 地 應(yīng) 用 而 不 至 于 對 商 務(wù) ， 管 理 人 員 及 雇 員 產(chǎn) 生 難 以 接 收 的 負(fù) 擔(dān) 嗎 ? ? 措 施 能 保 證 該 風(fēng) 險 不 會 在 其 他 地 方 簡 單 地 重 復(fù) 嗎? ? 措 施 能 被 普 遍 地 應(yīng) 用 嗎 ( 例 如 ， 在 BOC 的 其 它 地 方 和 其 它 商 務(wù) 方 面 )? BOC Causal Tree training Slide 31 步 驟 6 提 出 預(yù) 防 措 施 (2) 關(guān) 鍵 點 ? 考 慮 盡 可 能 多 的 防 范 措 施 。 ? 回 答 每 個 現(xiàn) 象 的 關(guān) 鍵