【正文】 第六條責(zé)任追究處罰程序：調(diào)查核實(shí)。在衛(wèi)生行政主管部門(mén)的醫(yī)院評(píng)審中，各類(lèi)考試考核（如提問(wèn)、技能操作等）出現(xiàn)不及格的、病歷評(píng)分出現(xiàn)乙級(jí)病歷的。在“二甲”評(píng)審工作中，拒不執(zhí)行醫(yī)院決定或不接受醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作任務(wù)或無(wú)正當(dāng)理由拒絕、推諉需要協(xié)助的有關(guān)工作的。第四條 醫(yī)院將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條逐項(xiàng)落實(shí)到科室、個(gè)人，各科室和個(gè)人應(yīng)認(rèn)真對(duì)照所分配的任務(wù)，逐條加以落實(shí)，醫(yī)院將把各科室創(chuàng)甲工作進(jìn)展情況納入每月工作績(jī)效考核。第五篇：縣人民醫(yī)院二甲評(píng)審責(zé)任書(shū) 2永壽縣人民醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”工作責(zé)任書(shū)第一條為使醫(yī)院“二甲”評(píng)審各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)到位，確保醫(yī)院“二甲”評(píng)審順利通過(guò)，特制定本責(zé)任書(shū)。（2）、病人病歷（3）、大額病歷：物價(jià)局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，報(bào)15起／100張床／年。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高?！⒆o(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。※有績(jī)效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績(jī)效的典型內(nèi)容。對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。職工熟悉消防安全知識(shí)，知曉報(bào)警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。每月2次消防安全檢查，開(kāi)展檢查、季度檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查，有完整的檢查記錄。達(dá)到愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求。有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊(cè)，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。有應(yīng)急預(yù)案和演練。九、后勤保障管理有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。七、財(cái)務(wù)執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案?！鶎?shí)行管理問(wèn)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會(huì)通過(guò)并有記錄、報(bào)批和公示。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！?有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具。有總結(jié)分析、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)。相關(guān)人員要知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。3有院內(nèi)評(píng)審資料目錄和科室評(píng)審資料目錄。2開(kāi)設(shè)晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診，公開(kāi)出診信息，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待。1病例首頁(yè)符合率大于95% ※急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門(mén)是必查科室。1完成重大醫(yī)療保障任務(wù)?！?醫(yī)院感染管理嚴(yán)格?！鶎?shí)施臨床路徑。承擔(dān)衛(wèi)生局專(zhuān)科培訓(xùn)基地任務(wù)。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3個(gè)人簽字，制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字，并有日期。(Y)工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動(dòng)態(tài)評(píng)估。(Y)制度落實(shí)的記錄：要真實(shí)記錄。醫(yī)護(hù)人員：床位=：1護(hù)士：床位=：1科主任接班人3人。四、工作目標(biāo)（一）第一年（—）≥50%，重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； ≥80%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥70%； ≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；，開(kāi)展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測(cè)； 。具體內(nèi)容包括： 、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； ；、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項(xiàng)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，并形成制度；。三、任務(wù)各省級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手開(kāi)展以下工作：（一）第一年（—）。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（20152018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實(shí)際,特實(shí)施本專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案。院感科再次祝大家新春快樂(lè)、工作順利、身體健康、雞年大吉！一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運(yùn)動(dòng)，著重強(qiáng)調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高了認(rèn)識(shí)，掌握了防控救治知識(shí)，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。一是疫情發(fā)生省份已對(duì)轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化部署。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類(lèi)后要徹底洗手。最近一段時(shí)間，我國(guó)內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢(shì)，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。國(guó)家衛(wèi)計(jì)局就人感染H7N9禽流感最新形勢(shì)、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項(xiàng)、個(gè)人防護(hù)措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會(huì)人員進(jìn)行了詳細(xì)的講解和培訓(xùn)。最后，肖院長(zhǎng)宣布演練結(jié)束并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)總結(jié)，對(duì)此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時(shí)工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識(shí)，重視手部衛(wèi)生，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。通過(guò)專(zhuān)家會(huì)診，床旁采集病史、檢查患者體征。經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專(zhuān)職人員張鳳協(xié)助檢驗(yàn)科人員侯茗賀現(xiàn)場(chǎng)采樣并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專(zhuān)家會(huì)診制定救治和隔離方案。為了加強(qiáng)我院多重耐藥菌管理，強(qiáng)化微生物檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用，希望各部門(mén)各科室能夠認(rèn)真履行各自的職責(zé)，通過(guò)多部門(mén)合作管理，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。會(huì)議感染科主任張鳳主持，檢驗(yàn)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會(huì)議。醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體成員參加了會(huì)議，會(huì)議由感染科主任張鳳主持。最后，全體人員進(jìn)行討論，找出不足，分析原因，對(duì)演練進(jìn)行總結(jié)。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止對(duì)傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。演練前，感染科主任對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了職業(yè)暴露預(yù)防和處理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練預(yù)案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處置演練方案》學(xué)習(xí)?？咕幬飳?zhuān)項(xiàng)整治，“今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類(lèi) 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。終末消毒。洗手和/或手消毒。其復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細(xì)菌種類(lèi)，廣泛存在于各種細(xì)菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。院感委員會(huì)下列情況應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點(diǎn)需要的血量非常少：感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6745發(fā)生暴露后感染的幾率：HBV 630%，HCV310%，%國(guó)外研究證實(shí)：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的56倍降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強(qiáng)安全防范意識(shí) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強(qiáng)免疫預(yù)防接種加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生手套 口罩防護(hù)服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子長(zhǎng)統(tǒng)膠靴/鞋套重要有是以上用品要正確使用！使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)須使用手套 在為不同病人進(jìn)行診療時(shí)要更換手套在診治同一個(gè)病人時(shí)，如果要把手從一個(gè)污染的身體部位移至清潔的部位時(shí)，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。手衛(wèi)生貫穿到全院各個(gè)部門(mén)，從病人進(jìn)入門(mén)診開(kāi)始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過(guò)的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計(jì)算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：隨機(jī)詢問(wèn)監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。下一步工作要求手衛(wèi)生：人人考核，人人達(dá)標(biāo)科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會(huì) 填補(bǔ)醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，補(bǔ)充自查記錄和改進(jìn)資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時(shí)送病原微生物培養(yǎng)多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施檢查方法臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì) 算手衛(wèi)生依從性。共性問(wèn)題部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報(bào)不及時(shí)，有漏報(bào)現(xiàn)象。手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)不到100%的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，洗手方法正確率距離評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)≥95%的要求相差甚遠(yuǎn)。各