【正文】 每月通報(bào)入路徑率倒數(shù)前3名的科室。對(duì)進(jìn)入臨床路徑（或單病種）病例，因經(jīng)治醫(yī)生或相關(guān)科室的個(gè)人原因?qū)е峦顺龅模糠萁o予100元罰款。臨床路徑軟件目前已完善，軟件暫時(shí)對(duì)單病種未開(kāi)放的科室要求人工打印單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表及單病種質(zhì)量控制匯總月報(bào)表并簽字。變異、退出路徑（或單病種）病例在病程記錄中要有科室實(shí)施小組討論分析。十一、加強(qiáng)臨床路徑（或單病種）管理與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接，建立臨床路徑信息管理系統(tǒng)和單病種質(zhì)控上報(bào)渠道。警告值是指患者在臨床路徑（或單病種）實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。制訂臨床路徑（或單病種）的專家應(yīng)當(dāng)討論并評(píng)估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。四、臨床路徑（或單病種）診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表；（3）結(jié)合臨床路徑（或單病種）實(shí)施情況，提出臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的修訂建議；（4）參與臨床路徑（或單病種）的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑（或單病種）實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組日常工作由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：制訂本院臨床路徑與單病種實(shí)施計(jì)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑與單病種實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；確定實(shí)施臨床路徑與單病種病種；審核臨床路徑文本與單病種質(zhì)量控制指標(biāo)；組織臨床路徑與單病種質(zhì)量控制相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。一、為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開(kāi)展臨床路徑與單病種管理工作，制定本制度。B 建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TMI血流02級(jí)，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。 K 妊娠。 G近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10 min）的心肺復(fù)蘇。C近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。三、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）；（三）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后2472小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（十）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。只要您沒(méi)有其他不適的反應(yīng)，您就可以準(zhǔn)備辦理出院了。同時(shí)需要您及家屬緊密配合，使診療計(jì)劃順利完成。臨床路徑與單病種質(zhì)控管理考評(píng)結(jié)果與責(zé)任人及科室職稱評(píng)聘、評(píng)優(yōu)晉級(jí)和勞務(wù)分配等直接掛鉤。（三）加強(qiáng)監(jiān)督。各有關(guān)科室務(wù)必要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格遵照要求對(duì)本科室病種的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分解，并由科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理小組負(fù)責(zé)日常監(jiān)督，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）控制院內(nèi)感染。調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。主管醫(yī)師、護(hù)士在病歷書(shū)寫(xiě)同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī)范實(shí)施診療、護(hù)理，并填寫(xiě)“臨床路徑表單與單病種質(zhì)量控制表格”，不得缺項(xiàng)。（2）加強(qiáng)臨床路徑與單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析科室工作中存在的未能達(dá)到臨床路徑與單病種質(zhì)量控制要求的問(wèn)題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。八、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理辦法（一）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過(guò)程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的順利完成。（二）實(shí)施過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本（或單病種質(zhì)量控制表格）的制訂、臨床路徑（或單病種）實(shí)施的記錄、臨床路徑表（或單病種質(zhì)量控制表格）的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑（或單病種）的記錄等。對(duì)于臨床路徑（或單病種）中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。報(bào)告。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：記錄。五、臨床路徑（或單病種）的實(shí)施（一）臨床路徑（或單病種）實(shí)施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑（或單病種）的準(zhǔn)入評(píng)估；符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑（或單病種）確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表（或單病種質(zhì)量控制表格）開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；醫(yī)師版臨床路徑表單（或單病種質(zhì)量控制表格）中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（三）臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表單和患者版臨床路徑告知單，單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和質(zhì)量控制表格。護(hù)士：準(zhǔn)備好臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表格、送發(fā)檢驗(yàn)單等；監(jiān)測(cè)表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目；記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育；協(xié)定和執(zhí)行出院計(jì)劃；有變異時(shí)，及時(shí)向醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)討論并加以處理；加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控。院感辦：深入臨床科室，指導(dǎo)、檢查臨床醫(yī)務(wù)人員，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。采用對(duì)照組方法進(jìn)行定期效果評(píng)估。（五）個(gè)案管理員職責(zé)負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異和質(zhì)量控制表格的正確填寫(xiě)，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑（或單病種）實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組臨床路徑與單病種名稱病種分類專家組組長(zhǎng)專家組成員急性闌尾炎臨床路徑古魯哈孜劉 宏、魏光青、張學(xué)玲、王 靚腹股溝疝臨床路徑下肢靜脈曲張臨床路徑膽囊結(jié)石臨床路徑股骨干骨折臨床路徑何玉輝薛俊聯(lián)、馬全貴、馬福生踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑鎖骨骨折臨床路徑輸卵管妊娠臨床路徑常成蘭盧 瑛、米麗達(dá)、于曉紅自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎（成人）臨床路徑王 紅楊春紅、王國(guó)江、瑪依拉、賈春花、宗新華、于曉紅、張 薛、幸兵芬支氣管哮喘（非危重）臨床路徑慢性阻塞性肺疾病臨床路徑胃十二指腸潰瘍臨床路徑腦梗死非溶栓治療臨床路徑支氣管肺炎（兒童）臨床路徑帶狀皰疹臨床路徑翼狀胬肉切除+干細(xì)胞移植手術(shù)臨床路徑朱鴻雁馬全貴、趙 輝急性心肌梗死單病種張新惠孟永剛、張 磊胡旭樺急性心力衰竭單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染甲狀腺切除術(shù)單病種趙 輝古魯哈孜、薛俊聯(lián)、劉 宏、魏光青、常成蘭、張秀珍、林 雪、張瑋庭半月板摘除術(shù)單病種子宮摘除術(shù)單病種乳腺手術(shù)單病種（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組長(zhǎng)：王 紅成員：何玉輝、張孝超、古魯哈孜、張新惠、朱新玉、趙 輝、 周 蓉、朱鴻雁、常成蘭、張瑋庭（四）科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組科室組長(zhǎng)副組長(zhǎng)成員個(gè)案管理員內(nèi)一科張新惠柯云華胡旭樺、孟永剛、霍 芳胡旭樺內(nèi)二科瑪依拉李秋梅葛新春、周勝利、雷雪琴葛新春內(nèi)四科楊春紅李斌霞宗新華、趙 倩、夏緒梅宗新華內(nèi)五科王國(guó)江蘇海燕魏亞麗、周江敏、孟興宇魏亞麗內(nèi)六科賈春花吳維萍宋艷紅 張旭紅 邱桂群張旭紅普外科古魯哈孜魏光青孫彥萍趙 攀、王 磊、李明晶魏光青骨 科薛俊聯(lián)張 利周建設(shè)、丁 涌、鮑 琴周建設(shè)外三科劉 宏趙 玲李 樂(lè)、張子陸、白曉燕李 樂(lè)婦 科常成蘭鄭伶莉張亞男、李 娜、丁立巖張亞男產(chǎn) 科盧 瑛魏忠艷崔國(guó)泓、牛曉紅、寧海霞崔國(guó)泓兒 科于曉紅榮翠花袁勝勇、孫永峰、潘多娟袁勝勇五官科朱鴻雁張 芳劉麗娜、潘多華劉麗娜皮膚科幸兵芬馬生秀努爾古麗、許明明、劉婷許明明三、工作職責(zé)（一）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)制訂本院臨床路徑與單病種實(shí)施計(jì)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑與單病種實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；確定實(shí)施臨床路徑與單病種病種；審核臨床路徑文本與單病種質(zhì)量控制指標(biāo)；組織臨床路徑與單病種質(zhì)量控制相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實(shí) 施 方 案為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]99號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估方案〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]56號(hào)）及昌吉州衛(wèi)生局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳〈關(guān)于印發(fā)外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知〉的通知》（昌州衛(wèi)發(fā)[2011]345號(hào)）的通知要求和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]757號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)”的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2010]909號(hào)）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]376號(hào)）的要求，結(jié)合《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求和醫(yī)院實(shí)際，在原《呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上修改制定此方案。（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組職責(zé)根據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，向臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議；規(guī)范所負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（六）科室和相關(guān)部門(mén)職責(zé)執(zhí)行科室：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床路徑（或單病種）的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室臨床路徑（或單病種）上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。藥劑科：制定臨床路徑（或單病種）的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。四、臨床路徑（或單病種）的確定與制訂（一）選擇實(shí)施臨床路徑（或單病種）的病種常見(jiàn)病、多發(fā)病；治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定的臨床路徑（或單病種）推薦參考文本或質(zhì)量控制表格的病種。醫(yī)師版臨床路徑表單醫(yī)師版臨床路徑表單是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)（附件1）。（二）進(jìn)入臨床路徑（或單病種）的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程（或單病種質(zhì)量控制表格）和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表（或單病種質(zhì)量控制表格）中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。六、臨床路徑（或單病種）評(píng)價(jià)與改進(jìn)（一）實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（三）手術(shù)患者的臨床路徑（或單病種）實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。如何保證臨床路徑與單病種質(zhì)量的控制盡快達(dá)到《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求的A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及職能后勤的跨部門(mén)合作。逐步建立和完善我院