【正文】 (1) 藥品應(yīng)按貯藏溫、濕度要求，分別儲(chǔ)存于低溫庫(kù)、陰涼庫(kù)或常溫庫(kù)內(nèi)。 藥品儲(chǔ)存管理制度 1 藥品儲(chǔ)存的原則是：安全儲(chǔ)存，降低損耗，保證質(zhì)量，收發(fā)迅速，避免差錯(cuò)事故。 6 進(jìn)行進(jìn)口藥品、出庫(kù)后退回藥品驗(yàn)收時(shí)，應(yīng)注意分別按各有關(guān)環(huán)節(jié)藥品驗(yàn)收注意事項(xiàng)進(jìn) 行檢查驗(yàn)收。 2 購(gòu)進(jìn)藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗(yàn)收合格，才能辦理入庫(kù)手續(xù)。 6 建立藥品采購(gòu)記錄，內(nèi)容包括購(gòu)進(jìn)藥品的企業(yè)名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、有效期等。 4 新品購(gòu)入需由臨床科室提出書面申請(qǐng)、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論通過后方能采購(gòu)。 藥品采購(gòu)管理制度 1 藥劑科負(fù)責(zé)全院藥品的采購(gòu)供應(yīng)工作，并對(duì)采購(gòu)藥品質(zhì)量安全負(fù)有責(zé)任。 (9) 首營(yíng)品種審核方式：由業(yè)務(wù)部門填寫《首次經(jīng)營(yíng)藥品審批表》，經(jīng)企業(yè)質(zhì)量部審核和企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可購(gòu)進(jìn)。 (6) “首營(yíng)品種”指本企業(yè)向某一藥品生產(chǎn)企業(yè)首次購(gòu)進(jìn)的藥品（含新規(guī)格、新劑型、新包裝等）。 (3) 對(duì)首營(yíng)企業(yè)資料審核還不能確保其質(zhì)量保證能力時(shí)，應(yīng)組織進(jìn)行實(shí)地考察，并重點(diǎn)考察其質(zhì)量管理體系是否滿足藥品質(zhì)量的要求等。 4 責(zé)任：采購(gòu)部、財(cái)務(wù)部、質(zhì)量部對(duì)本制度的實(shí)施負(fù)責(zé)。 3 藥劑科處方點(diǎn)評(píng)小組每個(gè)月應(yīng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方開具情況進(jìn)行檢查，對(duì)不按法規(guī)要求使用特殊藥品的，應(yīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部對(duì)處方醫(yī)師進(jìn)行處罰。 特 殊 藥品管理培訓(xùn)制度 為正確貫徹我院特殊藥品管理制度，提高本院醫(yī)務(wù)人員對(duì)特殊藥品管理制度的理解和執(zhí)行能力。 質(zhì)量管理員將國(guó)家公布的質(zhì)量不合格的藥品、明令禁止銷售的藥品、藥品監(jiān)督管理部門抽查不合格的藥品信息，通知各庫(kù)房藥品管理員，檢查在庫(kù)藥品，各庫(kù)藥品管理員對(duì)不合格的在庫(kù)藥品統(tǒng)計(jì)匯總，移入不合格品區(qū)，填寫《不合格藥品記錄及處理意見表》。 2 藥庫(kù)保管員和質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)質(zhì)量不合格藥品的確認(rèn)和處理工作。 不合格藥品管理制度 1 不合格藥品的范圍 入庫(kù)驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)的不合格藥品。 (5) 驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)的不合格藥品應(yīng)當(dāng)場(chǎng)拒收。 2 驗(yàn)收管理 (1) 按《藥品質(zhì)量驗(yàn)收管理制度》的規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收； (2) 進(jìn)口藥品必須持有供貨單位提供的該批藥品《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》或《進(jìn)口通關(guān)單》和《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)》復(fù)印件，并加蓋供貨單位質(zhì)量檢驗(yàn) (管理 )機(jī)構(gòu)原印章，驗(yàn)收時(shí)核對(duì)報(bào)告書的規(guī)格、批號(hào)等與實(shí)物是否一致，核對(duì)注冊(cè)證的規(guī)格、廠商、證號(hào)和注冊(cè)證的有效期等內(nèi)容 ，做到不符合規(guī)定不入庫(kù)，并做好驗(yàn)收記錄。 嚴(yán)格執(zhí)行《處方藥與非處方藥流通管理暫行規(guī)定》。 6 生物制品的出庫(kù) 生物制品在出庫(kù)復(fù)核時(shí)要對(duì)品種、數(shù)量進(jìn)行復(fù)查核對(duì)，并做好出庫(kù)復(fù)核記錄。②生物制品應(yīng)做好出入庫(kù)登記， 定期盤點(diǎn)，做到帳物相符，如發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)問題，應(yīng)立即報(bào)告科室質(zhì)量管理組 。 4 生物制品的驗(yàn)收 (1) 驗(yàn)收生物制品應(yīng)根據(jù)供貨單位原印章的同批次檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行驗(yàn)收、并做好驗(yàn)收記錄。 3 生物制品的購(gòu)進(jìn) (1) 購(gòu)進(jìn)生物制品，必須嚴(yán)格按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行，從具有生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資格的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)。 7 藥學(xué)人員應(yīng)定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)匯總并及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。 3 藥庫(kù)存放服高危藥品應(yīng)設(shè)專用貨位，藥房應(yīng)設(shè)置高危藥品專用貨架，不得與其他藥品混放。 11 報(bào)廢的劇毒、易燃、易爆和放射性物品的處理，必須預(yù)先向安全、保衛(wèi)部門提出申請(qǐng)，制定周密、安全的保障措施，并經(jīng)上級(jí)有關(guān)部門批準(zhǔn)方可處理。 7 化學(xué)性質(zhì)或防護(hù)、滅火方法相互抵觸的化學(xué)危險(xiǎn)品，不得在同一倉(cāng)庫(kù)或同一儲(chǔ)存室內(nèi)儲(chǔ)存。 3 化學(xué)危險(xiǎn)品專用倉(cāng)庫(kù)，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)安全防火規(guī)定，并根據(jù)物品的種類、性質(zhì)，設(shè)置相應(yīng)的通風(fēng)、防爆、防火、防腐、報(bào)警、滅火、防曬等安全措施。不合理處方拒絕調(diào)配，防止重復(fù)取藥。調(diào)劑部門使用藥品要做到“日清日結(jié)”。 第二類精神藥品管理制度 1 采購(gòu)第二類精神藥品，應(yīng)從藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的具有第二類精神藥品經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)購(gòu)買。 17 門診藥房不得為患者辦理麻醉、第一類精神藥品退藥。 (9) 晚期癌癥患者每日使用嗎啡無(wú)極量限制，不提倡使用哌替啶，手術(shù)患者可使用哌替啶。 (6) 為門 (急診 )癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品及第一類精神藥品 ，應(yīng)建立癌癥疼痛患者病歷。調(diào)配麻醉藥品及第一類精神藥品處方人員應(yīng)嚴(yán)格審查處方并簽字登記。 16 藥品臨床應(yīng)用 (1) 麻醉藥品及第一類精神藥品只能用于本醫(yī)院醫(yī)療需要。 13 麻醉藥品及第一類精神藥品管理人員應(yīng)定期檢查藥品有效期和質(zhì)量情況，保證質(zhì)量合格。對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，藥師有權(quán)拒絕發(fā)藥。 9 各調(diào)劑部門指定專人憑領(lǐng)藥計(jì)劃領(lǐng)取藥品。 6 藥庫(kù)特殊藥品管理人員根據(jù)藥品用量和庫(kù)存情況提出購(gòu)藥計(jì)劃，藥品采購(gòu)員應(yīng)向指定的藥品經(jīng)營(yíng)單位采購(gòu)藥品。按期報(bào)送藥品購(gòu)用情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表。 麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度 1 麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品，精神藥品是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使之興奮或抑制，反復(fù)使用能產(chǎn)生精神依賴性的藥品。 四、經(jīng)醫(yī)院藥事管理 與藥物治療學(xué) 委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱 “藥事會(huì) ”）及倫理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱 “倫理會(huì) ”）批準(zhǔn) 在使用 “藥品未注冊(cè)用法 ”前，應(yīng)向醫(yī)院藥事會(huì)及倫理會(huì)提出申請(qǐng)，由藥事會(huì)及倫理會(huì)充分研究后決定，但緊急搶救情形下不受此條限制。 為了規(guī)范我院的藥品管理，確?；颊叩挠盟幇踩?，根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，《關(guān)于印發(fā)〈 藥品未注冊(cè)用法 專家共識(shí)〉的通知》精神，參考有關(guān)資料，經(jīng)我院 藥事管理 與藥物治療學(xué) 委員會(huì) 討論，制定此方法，供臨床各科室參考， 目的是為臨床醫(yī)生和藥師涉及 “藥品未注冊(cè)用法 ”的診療活動(dòng)提供指導(dǎo) 性意見。 5 藥學(xué)人員能夠?qū)ΤＲ姷膫魅静?、急性中毒的藥物急救和治療提供藥學(xué)信息咨詢服務(wù)。 突發(fā)性緊急事件管理制度 1 藥劑科應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的培訓(xùn)和教育，藥學(xué)人員要掌握并嚴(yán)格執(zhí)行《突發(fā)性 緊急事件藥事管理應(yīng)急體系》的有關(guān)規(guī)定。 第十一條 各醫(yī)療科室在接到用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件信息報(bào)告后，應(yīng)在 1小時(shí)內(nèi)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組；領(lǐng)導(dǎo)小組在接到報(bào)告經(jīng)核實(shí)情況后，根據(jù)用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件的性質(zhì)，在 2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門、食品藥品監(jiān)督管理局。 第十條 根據(jù)用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件的發(fā)展勢(shì)態(tài)，應(yīng)急報(bào)告分為初次報(bào)告、動(dòng)態(tài)報(bào)告和總結(jié)報(bào)告。 第七條 醫(yī)院任何科室和個(gè)人有權(quán)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件。 第三條 本制度適用于突然發(fā)生，造成或可能造成人體健康嚴(yán)重?fù)p害的藥品安全事件的應(yīng)急處理工作。對(duì)工作不力，表現(xiàn)較差的科室取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。藥品不良反 應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)小組將對(duì)每月上報(bào)情況進(jìn)行全院通報(bào)。 8 各科室信息聯(lián)絡(luò)員具體負(fù)責(zé)本科室的藥品不良反應(yīng)醫(yī)用器械不良事件的收集上報(bào)工作，不得漏報(bào)瞞報(bào)。 4 應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員通報(bào)有關(guān)藥品不良反應(yīng)和醫(yī)用器械不良事件的信息，以保障患者用藥安全。 12 組織院內(nèi)藥物警戒相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)及相關(guān)學(xué)術(shù)講座。 8 分析、評(píng)估本院用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件， 對(duì)風(fēng)險(xiǎn) /效益評(píng)價(jià)進(jìn)行定量分析，分析發(fā)現(xiàn)已知藥品的不良反應(yīng)的增長(zhǎng)趨勢(shì)，評(píng)估本院藥物使用過程中的 效益、危害、有效及風(fēng)險(xiǎn)，以促進(jìn)本院藥物的安全、合理及有效地應(yīng)用。 6 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥物警戒規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；結(jié)合臨床和藥物治療，開展藥物警戒工作， 防范與用藥相關(guān)的安全問題，提高患者在用藥、治療及輔助醫(yī)療方 面的安全性。切實(shí)保證公眾用藥安全。 1 藥物警戒小組設(shè)主任委員一名，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任；副主任兩名，由醫(yī)務(wù)科及藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥 學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。 4 對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌 藥物合理應(yīng)用管理工作組或藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員都可以提出清退或更換意見。 抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度 1 醫(yī)院按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及臨床診療指南、臨床路徑等規(guī)章、規(guī)范性文件 與技術(shù)規(guī)范，建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。 4 對(duì)用量激增的抗菌藥物，結(jié)合同期醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析抗菌藥物用量與細(xì)菌耐藥率的關(guān)系。 抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度 為提高本院臨床合理用藥水平，對(duì)不合理用藥的行為及時(shí)予以干預(yù)，對(duì)照《安徽省實(shí)施＜抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則＞管理辦法 (試 行 )》規(guī)定，建立抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。 組織開展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān) 測(cè)工作，及時(shí)向有關(guān)臨床科室通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果以采取相應(yīng)措施。 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。 四、病原微生物檢測(cè)和細(xì)菌藥敏測(cè)定 檢驗(yàn)科定期公布本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況。其具體規(guī)定為：醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制性藥物使用。 開展抗菌藥物合 理應(yīng)用的監(jiān)測(cè)：包括 血藥濃度監(jiān)測(cè) 和耐藥菌的監(jiān)測(cè)。 （二）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組職責(zé)： 制定本院抗菌藥物合理應(yīng)用實(shí)施方案及實(shí)施細(xì)則、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與檢查辦法，并負(fù)責(zé)實(shí)施。 對(duì)于每月抗菌藥物使用金額前三位的藥品，由藥劑科組織對(duì)使用金額第一位的相關(guān)科室的住院病歷進(jìn)行抽查，檢查其住院病人抗菌藥物使用情況，并將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部。 5 抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應(yīng)＜ 50%，監(jiān)控評(píng)價(jià)率必須達(dá)到100%。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 1 醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。 (2) 運(yùn)用 HIS 查詢系統(tǒng)對(duì)處方進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)測(cè)，制定專人定期對(duì)處方情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，排查異常情況，及時(shí)上報(bào)處 理。 23) 非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師開具 的處方。 19) 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑超過 1 次常用量，控緩釋制劑超過 7 日常用量，其他劑型超過 3 日常用量；第一類精神 藥品注射劑超過 1 次常用量，控緩釋制劑超過 7 日常用量，其他劑型超過 3 日常用量；哌醋甲酯超過15 日常用量；第二類精神藥品處方超過 7 日常用量，慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)用藥天數(shù)未加說(shuō)明。 15) 藥品間存在配伍禁忌或有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。 11) 藥品的適應(yīng)證與臨床主要診斷不相符。 8) 需進(jìn)行皮試的藥品，處方上未注明皮試結(jié)果。 4) 兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡。 (6) 處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)務(wù)人員所開具處方凡存在下列問題之一者，為不合格處方。 (2) 處方用藥適宜性：按照《處方管理辦法》，對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)。 27 處方要妥善保存。藥師對(duì)于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重 不合理用藥或用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。 (5) 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行核查，審核內(nèi)容包括： (1) 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏實(shí)驗(yàn)及結(jié)果的判定。具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。 20 醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致。 16 為門 (急 )診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品及第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3 日常用 量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 15 日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7 日常用量。 15 為門 (急 )診患者開具的麻醉藥品注射劑，每 張?zhí)幏綖?1 次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^ 7 日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^ 3 日常用量。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的相關(guān)部門對(duì)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品第 一類精神藥品的調(diào)劑資格。 5 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合《處方書寫規(guī)范》。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 14 愛護(hù)公共財(cái)產(chǎn)，保管好所用物品、設(shè)備。 10 保持調(diào)劑室合理保存，做到及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，避免造成缺藥、斷藥或積壓。