【正文】 醫(yī)療性毒性藥品和精神藥品的處方應(yīng)保存兩年備查。 (十三 )對(duì)少數(shù)破損、短少等麻醉藥品的處理，可按規(guī)定進(jìn)行處理。 (十一 )哮喘、神經(jīng)官能癥、精神病及其他慢性病等特殊需要的患者，需連續(xù)使用或超量使用醫(yī)療性毒性藥品、精神藥品時(shí)，必須由科主任在處方上簽署意見(jiàn)，方可處理。 (七 )只有取得麻醉藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，方可進(jìn)行麻醉藥品開(kāi)方。取用麻醉藥品后應(yīng)按處方隨時(shí)登記注銷 (按專用帳卡 )。 (二 )麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品，必須遵照國(guó)家公布的《麻醉藥品管理辦法》及其施行細(xì)則和《醫(yī)療性毒性藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行管理。 二級(jí)保養(yǎng)：是一種預(yù)防性修理，由儀器設(shè)備維修專職人員進(jìn)行、檢查設(shè)備主體部件及其運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。 (六 )失去效能的各種器械，要按規(guī)定辦理報(bào)廢手續(xù)。 (二 )凡購(gòu)入物品，必須履行出入庫(kù)手續(xù)，按規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收，上帳立卡，建立儀器設(shè)備檔案，有關(guān)使用科室應(yīng)制定使用和管理制度。 ③有關(guān)麻醉藥品的統(tǒng)計(jì)報(bào)銷，應(yīng)按國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。 ④有關(guān)毒、限劇藥的領(lǐng)發(fā)，應(yīng)按“毒，限劇藥管理制度”的規(guī)定執(zhí)行。 ⑤有關(guān)毒、限劇藥的保管，按“毒、限劇藥管理制度”執(zhí)行。 藥 品保管： ①藥庫(kù)應(yīng)按照藥品性質(zhì)分類保管，注意溫度、濕度、通風(fēng)、光線等條件，防止藥品過(guò)期失效、蟲(chóng)蝕、霉壞、變質(zhì)。 ③購(gòu)入、調(diào)進(jìn)的藥品，應(yīng)由采購(gòu)經(jīng)手人，根據(jù)原始單據(jù)填入庫(kù)單，則由庫(kù)房保管人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收入庫(kù)。 急診處方必須隨到隨配，其余按先后順序配發(fā)。 發(fā)出的方劑，應(yīng)將服用方法詳細(xì)寫(xiě)在瓶簽或藥袋上。 含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“毒、限劇藥管理制度”及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。 第九節(jié)藥品器材供應(yīng)管理工作制度 一、藥劑科工作 (一 )調(diào)劑室工作制度 收到處方后應(yīng)對(duì) 處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等詳加審查后方能調(diào)配。 (三 )對(duì)申請(qǐng)做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，檢查時(shí)須有醫(yī)師在場(chǎng)，密切觀察病情，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。 (七 )檢查室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒。 (四 )超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。 (十 )注意用電安全， X 線機(jī)應(yīng)專人管理、 保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修并做好記錄。 (七 )每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問(wèn)題，分析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。全部 X 線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。特殊攝片和重要攝片，待觀察 X 片合格后方囑病人離開(kāi)。 二、放射科工作制度 (一 )各項(xiàng) X 線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫(xiě)申請(qǐng)單。 (六 )保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度，確保無(wú)誤方可使用。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室，重新檢查。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本、要妥善保管。 (二 )檢驗(yàn)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫(xiě)，要求字跡清楚，目的明確。 (四 )室內(nèi)無(wú)菌物品與有菌物品分別放在固定位置，無(wú)菌物品應(yīng)標(biāo)明失效期，過(guò)期或潮濕時(shí)應(yīng)重新消毒。 (五 )室內(nèi)保持整潔，每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒， 每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤? 十一、治療室工作制度 (一 )治療護(hù)士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。 病員出院，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于出院前一日下醫(yī)囑，填寫(xiě)“出院通知單”，護(hù)士長(zhǎng)辦理出院手續(xù)，提交住院處。 病人進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動(dòng)熱情接待病人，向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。 (四 )轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。 (二 )病員病情較重，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者、應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。 (五 )探陪人員要愛(ài)護(hù)醫(yī)院公物，節(jié)約水電。 (三 )陪伴應(yīng)保持病房整潔、安靜、不準(zhǔn)吸煙和隨地吐痰。 八、探視陪伴制度 (一 )探視病人應(yīng)嚴(yán)格遵守探視時(shí)間。 住院病人不得亂串病房或自行換床位。 住院病人不得隨意外出或在院外住宿，否則按自動(dòng)出院處理。 住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院作息時(shí)間，在查房、診療時(shí)間內(nèi)不得擅自離開(kāi)病房。 定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。 護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理。 病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位置，未經(jīng)同意不得任意搬動(dòng)。 (四 )輔助護(hù)士在責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)下，完成日常的治療、護(hù)理工作和必要的護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班制度。 (三 )責(zé)任護(hù)士在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)所管床位的病人實(shí)行八小時(shí)在班，二十四小時(shí)負(fù)責(zé)。 ③督促遵守院規(guī)，做好衛(wèi)生 宣教。 ②各種疾病術(shù)后恢復(fù)期病人。 ②根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動(dòng)。 (三 )二級(jí)護(hù)理 指征： ①病重期間急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活不能自理者。 ②制定護(hù)理計(jì)劃，按時(shí)詳細(xì)填寫(xiě)護(hù)理病程記錄。 ④正確落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施，保證各輸液、引流管道通暢。 要求： ①設(shè)特別護(hù)理小組，實(shí)行 24 小時(shí)監(jiān)護(hù)。 五、分級(jí)護(hù)理制度 傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理等級(jí)分為特別護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時(shí)更改護(hù)理等級(jí)。 四、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度 (一 )護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫(xiě)，要用鋼筆書(shū)寫(xiě)、文字簡(jiǎn)練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄病情，記錄整潔無(wú)涂改，外文或藥名要寫(xiě)全名或按規(guī)定 縮寫(xiě)。 (四 )發(fā)生差錯(cuò)和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部， 24 小時(shí)內(nèi)交書(shū)面報(bào)告。 三、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度 (一 )各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，及時(shí)登記所發(fā)生的差錯(cuò)事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果。 (四 )晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。 (六 )定期對(duì)各科常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無(wú)菌消毒隔離等情況進(jìn)行檢查。 (二 )負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計(jì)劃和制度，嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。 （九 )建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號(hào)。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過(guò)的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效 消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，徹底消毒。 (三 )進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。 (六 )術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。 (四 )手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)清楚。 七、麻醉工作制度 (一 )麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共 同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書(shū)寫(xiě)麻醉記錄。 討論情況必須記錄。 參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療 方案，討論情況應(yīng)專頁(yè)記錄。 (八 )會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。 查房制度 五、會(huì)診制度 （一）醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神 對(duì)疑難病例組織會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對(duì)診 斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查或會(huì)診，對(duì)檢驗(yàn)、 X 線報(bào)告和其他檢 查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見(jiàn)、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。 （三）主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。 （七）對(duì)長(zhǎng)期住院的病員，每月應(yīng)對(duì)醫(yī)囑整理 1 次。每班、每次查對(duì)后應(yīng)簽名。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師審查簽全名。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手 術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 再次入院者 (同病或原病密切相關(guān)的疾病 )應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。 每次診治、均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫(xiě)。 (二 )經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)做出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。 (三 )建立觀察記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時(shí)間一年。 (八 )住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時(shí)掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。 （五） 對(duì)因病情不宜出院，而病人或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)生要 加以說(shuō)服勸阻，由病員和家屬出具手續(xù)，并在病歷中記錄清楚，告知病人家屬預(yù)后。 （二） 病人入院須持本院醫(yī)生開(kāi)具的入院通知單辦理入院手續(xù)，由值班護(hù)士安排入院事宜，并介紹入院須知、住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。 (二 )轉(zhuǎn)科病員不在重新掛號(hào)。 (七 )門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對(duì)候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)。 (三 )遇有疑難、重危傷病員或 3 次以上來(lái)診尚不能確診者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。 (七 )使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來(lái)后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。 五、抗生素使用制度 (一 )醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對(duì)存在問(wèn)題 提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。 紫外線照射每天半小時(shí)，并有記錄，紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次 管每周一次用 95％的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。 置于容器內(nèi)的無(wú)菌物品一經(jīng)打開(kāi)，保存時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)。 四、醫(yī)院感染防范制度 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴口罩 、帽子。 (三 )醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。 (四 )對(duì)已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。 二、醫(yī)院傳染源管理制度 (一 )醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲(chóng)和血液隔離。 (二 )醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報(bào)，研究改進(jìn)工作。 (二 )機(jī)房要保持整潔、機(jī)房嚴(yán)禁吸煙、會(huì)客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)，禁止閑雜人員進(jìn)入機(jī)房。 四、微機(jī)工作制度 (一 )工作人員使用計(jì)算機(jī)，必須愛(ài)護(hù)計(jì)算機(jī)和機(jī)房其他輔助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 (三 )讀者應(yīng)愛(ài)護(hù)書(shū)刊資料，借閱的圖書(shū)必須妥善保管，不得在書(shū)刊上批畫(huà)、涂寫(xiě)、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書(shū)室的孤本或價(jià)值較高的書(shū)刊要加 510 倍賠償。 (七 )住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。 (三 )不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。 (五 )醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室 負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，按時(shí)上報(bào)。 第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度 一、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度 (一 )醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì) 資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。 四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理 (一 )醫(yī)院醫(yī)