【正文】 120 這種混合感染或病原未知的經(jīng)驗治療可采用 β內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯；或氟喹諾酮聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯以覆蓋典型和非典型病原。 118 ② 盆腔炎中國指南 04年版 （ 1）宜選藥物：頭孢噻肟聯(lián)合多西環(huán)素或慶大霉素聯(lián)合克林霉素。對以上兩類菌有效的碳青霉烯類，頭霉素對兩類菌都有效但對銅綠假單胞菌無效。并應(yīng)對細菌的耐藥。 磷霉素或萬古霉素 177。 ② CAP入住 ICU B組靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷。 但兩者密切關(guān)聯(lián)，難以絕對區(qū)分。 100 藥 名 濃 度（ mg/ml） 滴注時間（ min) 加替沙星 2 60 莫昔沙星 3 60 亞胺培南 5 500mg 20~30 500mg40~60 林可霉素 10 60 萬古霉素 5 60 101 （六）非線性動力學(xué)的給藥方案 米氏動力學(xué)（非線性動力學(xué)） 1) 米氏消除 Vm為最大速度， Km為米氏常數(shù)，是消除速度達最大速度一半時的藥物濃度，量（ lnC）－時（ t）曲線不呈直線。杜克雷嗜血桿菌引起軟下疳， 1克單劑量口服 盆腔炎 （見后圖） 97 針劑 500 mg / 天 1或 2天 片劑 250 mg / 天 整個療程共計 7天 Day 1 2 3 4 5 6 7 以上為成人使用劑量，注射用阿奇霉素在 16歲以下兒童和少年中應(yīng)用的療效與安全性尚未證實 阿奇霉素治療盆腔炎性疾病時 給藥劑量和方案 若懷疑合并厭氧菌感者，需加用抗厭氧菌藥物 98 （四）給藥時機的選擇 預(yù)防手術(shù)感染指南 給藥時機與半衰期 必須在術(shù)前 1小時給予抗菌藥 （ 第一次給藥 ） 如果手術(shù)持續(xù)到給藥后的 2個半衰期 ，則必須再次給藥 ， 有效預(yù)防用藥時間 ，是致病菌侵入傷口 4h內(nèi) 。 79 （三） 時間依賴性抗菌藥 一、短半衰期抗菌藥 β內(nèi)酰胺類（無較長 PAE，特別是半衰期短的藥物） 效 時 量 T 1/2長有利， β 內(nèi)酰胺一般半衰期較短，小于等于 2小時。 69 時間依賴性 PK/PD評價參數(shù) 代表性類別 代表性品種 無較長 PAE （ TMIC） β －內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可酰胺類 磺胺 /甲氧芐啶 惡唑烷酮 青霉素、頭孢菌素等 紅霉素 克林霉素 SMZ/TMP 利奈唑酮 有較長 PAE （ AUC24/MIC） 酮內(nèi)酯類類 鏈陽菌素類 糖肽類 四環(huán)素類 阿奇霉素 泰利霉素 奎奴普丁 /達福普丁 萬古霉素 多西環(huán)素 － 70 時間依賴型抗菌藥主要參數(shù)指標(biāo)是 T MIC ≥40％，即血藥濃度達到或超過 MIC 的時間達到兩次給藥間期的 ≥ 40％，細菌清除率可達 85％以上。 66 濃度依賴性 ——有較長的 PAE PK/PD評價參數(shù) 代表性類別 代表性品種 濃度依賴性 （ Cmax/MIC或 AUC24/MIC) 氨基糖苷類 喹諾酮類 硝基咪唑類 奈替米星 環(huán)丙沙星 甲硝唑 67 濃度依賴型抗菌藥的主要參數(shù)指標(biāo)是： C max/MIC≥8～ 10，或 AUC/MIC ≥100~125時可或良好療效，亦可防止在治療過程中產(chǎn)生耐藥突變株。 （二） PK/PD相結(jié)合原則 64 一、 PD參數(shù)主要利用體外藥效學(xué)參數(shù) MIC（最小抑菌濃度）和后效應(yīng)（ PAE，細菌停止接觸抗菌藥后仍持有效抗菌活性的時間）。 60 抗菌藥的給藥方案選擇必須兼顧 PK/PD/ADR相結(jié)合的原則 ， 才能保證藥物使用過程中的安全性和有效性 。口服也可用于艱難棱菌所致的假膜性腸炎、與其他藥物聯(lián)合用于幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染、加德鈉菌陰道炎。 克林霉素單獨應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染。 52 第三代四環(huán)素 替加環(huán)素（ Tigecycline） 屬于第三代四環(huán)素或稱甘氨酰環(huán)素類（甘氨酰四環(huán)素），屬于米諾環(huán)素的衍生物（叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素）。 51 米 諾 環(huán) 素 米諾環(huán)素的脂溶性極高，易于在前庭充脂細胞中濃集導(dǎo)致眩暈，通常在治療 2—3日后出現(xiàn)頭暈、平衡失調(diào)、頭眩、惡心、耳鳴等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。 中、重度銅綠假單胞菌感染。 177。 氨基糖苷類抗生素以抗需氧革蘭氏陰性桿菌、假單胞菌屬、結(jié)核菌屬、革蘭氏陽性菌的葡萄球菌屬或腸球菌屬為特點，本類抗菌素對厭氧菌無效。 并對非發(fā)酵菌的銅綠假單胞菌和不動桿菌有強大抗菌作用 ， 但對非發(fā)酵菌的嗜麥芽窄食單胞菌無效 。 34 ② 第二類碳青霉烯 包括美羅培南 、 比阿培南 、亞胺培南 、 帕尼培南和多里培南等五種 。 十、含酶抑制劑的頭孢菌素的復(fù)方 30 碳青霉烯類抗生素 N HC NC H 3C H 3NOO HC O O HSC H 3（三） β 內(nèi)酰胺類： 31 碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有 更耐酶 的特點 ， 特別是對革蘭陰性菌產(chǎn)生的絲氨酸酶 ，具有穩(wěn)定性強而且是有效的酶抑制劑 ， 所以對革蘭陰性菌產(chǎn)生的 AmpC酶 （ Bush1組酶 ）和超廣譜酶 （ ESBL） 等絲氨酸酶都很穩(wěn)定 ，且與一般典型 β內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 。 適用于敏感菌所致中重度肺炎中性粒細胞缺乏患者發(fā)熱后經(jīng)驗治療，尿路感染、皮膚軟組織感染等，血液感染、腹腔及盆腔感染（聯(lián)用甲硝唑），以及青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染。 24 對銅綠假單胞菌有效的注射用 第三代頭孢菌素 對銅綠假單胞菌有效的注射用第三代頭孢菌素主要有頭孢他啶和頭孢哌酮。 氨噻肟頭孢烯 22 2）氨噻肟第三代頭孢的品種選擇 在致病菌或藥敏結(jié)果未知時的經(jīng)驗治療及其他 11種適應(yīng)征中的調(diào)整建議為： 由首選頭孢曲松或頭孢噻肟改為首選頭孢曲松，次選頭孢噻肟。 六、注射用第二代頭孢菌素 18 以頭孢呋辛為代表的注射用第二代頭孢菌素保留了注射用第一代頭孢菌素的抗革蘭陽性菌活性，并增加了抗革蘭陰性菌的活性，特別是其抗流感嗜血桿菌較第一代為優(yōu)。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。 12 臨床應(yīng)用的注射用頭孢烯類的分類 外文名 中文名 第一代 一般名 商品名 一般名 商品名 Cefazolin Cefamezin 頭孢唑啉 先鋒霉素 5號 Cefradine Velosef A 頭孢拉定 先鋒霉素 6號 第二代 Cefotiam Pansporin 頭孢替安 頭孢噻乙胺唑 Cefuroxime Zinacef 頭孢呋新 呋肟頭孢菌素 Cefamandole Mandol 頭孢孟多 羥芐四唑頭孢菌素 Cefonicid 頭孢尼西 13 第三代 Cefotaxime Claforan 頭孢噻肟 氨噻肟頭孢菌 Cefmenoxime Bestcall 頭孢甲肟 氨噻肟唑頭孢菌 Cefoperazone Cefobid 頭孢哌酮 先鋒必 Ceftizoxime Epocelin 頭孢唑肟 益保世靈 Ceftazidime Fortum 頭孢他啶 復(fù)達欣 Ceftriaxone Rocephin 頭孢曲松 菌必治 Cefodizime Kenicef。 重癥感染、病情好轉(zhuǎn)后的口服頭孢菌素類 ，用于輕、中度感染或序貫治療，發(fā)展為 3代。本品用于銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染時，應(yīng)聯(lián)合氨基糖苷類等其他抗銅綠假單胞菌藥物。 二、品種選擇 合理選用抗菌藥在掌握類別共性特征的基礎(chǔ)上，分清品種之間個性特征差別，并應(yīng)