【正文】 根據(jù)各種臨床指南來(lái)進(jìn)行選擇。 概 述 4 （一） β 內(nèi)酰胺類：青霉素 類 一、 臨床常用的青霉素類抗生素的分類 抗菌譜分類 亞 分 代 代表性藥物 天然青霉素 不耐酶 青霉素 G 窄譜青霉素 耐酶青霉素（異惡唑） 氯唑西林 氨芐西林 中譜青霉素 不耐酶 氨基青霉素 阿莫西林 羧基青霉素 替卡西林 廣譜青霉素 不耐酶 抗銅綠假單胞菌 酰脲基青霉素類 哌拉西林 阿莫西林 / 克拉維酸鉀 廣譜青霉素 含酶抑制劑 復(fù)方 哌拉西林 / 三唑巴坦 5 復(fù)方制劑的臨床適應(yīng)癥 1）阿莫西林 /克拉維酸鉀 適用于產(chǎn) β 內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌所致的下呼吸道感染、中耳炎、鼻竇炎；產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶金葡菌和產(chǎn)酶腸桿菌科細(xì)菌所致的尿路和皮膚軟組織感染等；亦可用于腸球菌所致的輕、中度感染。 7 （二） β 內(nèi)酰胺類： 頭孢菌素類抗生素 一、按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 頭孢菌素類抗生素按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為兩類： 頭孢烯和碳頭孢烯主要抗需氧菌 頭霉烯和氧頭霉烯 抗需氧菌和厭氧菌 8 在 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 和 《 國(guó)家醫(yī)保目錄 》 的頭孢菌素，只按分代來(lái)進(jìn)行分類。 10 三、按抗菌譜分類 頭孢菌素可分為中譜頭孢菌素包括第一、二代頭孢菌素和廣譜頭孢菌素，包括第三、四代頭孢菌素。 Neucef 頭孢地嗪 HR－ 211 第四代 Cefepime Maxipime 頭孢吡肟 頭孢吡肟 Cefpirome 頭孢匹羅 HR－ 810 (續(xù)前表） 14 注射用第一代頭孢菌素，在國(guó)內(nèi)最常應(yīng)用的、進(jìn)入國(guó)家基本藥物目錄的只有頭孢唑林一種，國(guó)內(nèi)應(yīng)用的還有頭孢拉定，頭孢特唑近年在國(guó)內(nèi)上市，頭孢硫脒在近年來(lái)由地標(biāo)上升為國(guó)標(biāo)，頭孢噻吩現(xiàn)已很少應(yīng)用。 16 頭孢唑林在藥效學(xué)上與頭孢噻吩相當(dāng)，而在藥動(dòng)學(xué)方面，半衰期和峰濃度為其他第一代注射頭孢菌素的 2～ 3倍，這是由于頭孢唑林的整體結(jié)構(gòu)單元，即 3位和 7位側(cè)鏈得到了合理的搭配的優(yōu)化組合。 19 注射用第三代頭孢菌素可以分為兩類，即氨噻肟第三代頭孢和對(duì)假單胞菌有作用的第三代頭孢菌素。 澳大利亞抗生素治療指南 13版（ 2022） 23 關(guān)于修訂頭孢曲松鈉說(shuō)明書中警示語(yǔ)和注意事項(xiàng)的通知 國(guó)食藥監(jiān)注 [2022]88號(hào) 2022年 2月 15日 一、頭孢曲松鈉制劑說(shuō)明書增加警示語(yǔ)：“本品不能加入哈特曼氏（乳酸林格氏液）以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。它們對(duì)綠膿桿菌和腸桿菌科等革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性，抗革蘭陽(yáng)性菌的作用與第三代氨噻肟頭孢烯相似，頭孢他啶抗革蘭陰性菌作用較頭孢哌酮強(qiáng)，但頭孢他啶抗革蘭陽(yáng)性菌作用很弱。 八、注射用第四代頭孢菌素 27 九、頭霉素和氧頭孢烯類抗生素 分代 分類 中文名 外文名 縮寫 第一代 頭霉素類 頭霉素 C CephamycinC 第二代 頭孢西丁 Cefoxitin CFX 頭孢美唑 Cefmetazole CMZ 頭孢替坦 Cefotetan CTT 第三代 頭霉素類 頭孢拉宗 Cefbuperazone CBPZ 頭孢米諾 Cefminox CMN 氧頭孢烯類 拉氧頭孢 Latamoxef LMOX 氟氧頭孢 Flomoxef FMCX 28 頭孢美唑 適用于需氧菌的金葡菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌屬和厭氧菌的擬桿菌屬、消化球菌和消化鏈球菌需氧菌敏感菌株所引起的：敗血癥，下呼吸道感染，腹腔感染，盆腔感染，尿路感染，頜骨炎和頜旁蜂窩組織炎等。 32 一、臨床應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素 碳青霉烯類 腎肽酶抑制劑名稱 復(fù)方名稱 亞胺培南 imipenem 西司他丁 cilastatin 泰能 tienem 帕尼培南 panipemem 倍他米隆 bectamipron 克倍寧 carbenin 美洛培南 meropenem 不需與腎肽酶 抑制劑同用 美平，倍能 merrem 比阿培南 Biapenem 不需與腎肽酶 抑制劑同用 安信 厄他培南 Ertapenem 不需與腎肽酶 抑制劑同用 Invanz 怡萬(wàn)之 33 二 、 碳青霉烯的分類 ① 第一類碳青霉烯以厄他培南為代表 。 抗銅綠假單胞菌的碳青霉烯 ， 對(duì)需氧菌和厭氧菌具有雙重廣譜作用 。 35 碳青霉烯 耐藥的機(jī)理 主要是能水解碳青霉烯的 β內(nèi)酰胺的金屬酶（ Bush3組酶），該酶能水解所有的典型和非典型β內(nèi)酰胺，而銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)理尚有外膜 D2蛋白的缺失等。臨床選用氨基糖苷類抗生素的原則主要用 高效、低毒、耐酶的品種 。 177。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的 β－內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。 新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備或局部用藥?；诿字Z環(huán)素的神經(jīng)毒性，美國(guó)疾病控制中心（ CDC)提出該藥不再作腦膜炎球菌帶菌者的治療藥物，也不再作為腦膜炎球菌感染的治療藥物。 對(duì)耐藥菌 MRSA、 PRSP、 VRE及多數(shù)革蘭氏陰性桿菌等，都具有良好的抗菌活性， 2022年 7月FDA批準(zhǔn)用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染和復(fù)雜性腹腔感染，目前正在進(jìn)行 CAP和 HAP的 Ⅲ 期臨床試驗(yàn)。 （七）克林霉素的臨床應(yīng)用 54 （八）硝基咪唑類抗厭氧菌藥物 硝基咪唑類抗厭氧菌藥包括甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等，它們的抗菌活性基本相似，分別為 8h、 12h和 14h。與其他抗菌藥物聯(lián)合用于某些盆腔、腸道、腹腔手術(shù)的預(yù)防用藥。 根據(jù) PK/PD相結(jié)合的原則 ， 時(shí)間依賴性抗菌藥 ，特別是半衰期短的品種 ， 應(yīng)一日多次給藥；濃度依賴性抗菌藥可一日劑量一次給藥 ， 但要根據(jù)病人對(duì)藥物不良反應(yīng)的耐受性來(lái)權(quán)衡利弊 。 二、 PK參數(shù)主要應(yīng)用體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，如峰濃度 Cmax、半衰期（血濃度下降一半的時(shí)間， t1/2）、和 AUC24（曲線下24h的面積）等。 68 時(shí)間依賴性： 呈時(shí) /效關(guān)系，可根據(jù) PAE分為兩小類。 71 (二 ) 濃度依賴性抗菌藥 一、氨基糖苷給藥方案的選擇 藥效學(xué)取決于 PD和 PK相結(jié)合的濃度指標(biāo) Cmax/MIC8~12 72 1 MIC C Cmax/MIC8~12 T 73 氨基糖苷的給藥方案 一天一次給藥耳、腎毒性 ≤多次給藥 PK PD ADR Cmax/ MIC 一次給藥消除加快 dC/dt=－ kC 飽和性積累，多次給藥體內(nèi)積累多 （ 1） PD是濃度依賴性 （ 2） ADR是時(shí)間依賴性 74 二、氟喹諾酮的給藥方案選擇 以喹諾酮為代表的濃度依賴性抗菌藥，亦可用 Cmax/MIC作體內(nèi)抗菌作用的指標(biāo)，但更適合用于用 AUC/MIC作為體內(nèi)抗菌療效的指標(biāo)，抗革蘭陰性菌一般要求AUC/MIC125～ 250，其體內(nèi)藥效高且耐藥率低。（頭孢曲松 8小時(shí)） 4~5MBC殺菌率飽和 T MIC= 80 抗菌藥濃度 大于 MIC的時(shí)間 MIC 時(shí)間 T MIC是血藥濃度維持在 MIC以上的時(shí)間 81 短半衰期的碳青霉烯的給藥方案 一天一次給藥中樞毒性 多次給藥 PK PD ADR TMIC （ 1） PD是時(shí)間依賴性 （ 2） ADR（中樞）是濃度依賴性 Cmax/ MIC 82 抗菌藥濃度 大于 MIC的時(shí)間 MIC90 時(shí)間 T MIC是血藥濃度維持在 MIC以上的時(shí)間 短半衰期藥物利奈唑胺的給藥方案 （ 1）利奈唑胺屬于時(shí)間依賴性