【正文】 ① 性傳播盆腔炎 阿奇霉素 1g單劑量口服，加（淋病患者）頭孢曲松 250mg單劑量肌肉注射或靜脈給藥。但這種互補(bǔ)并不全面。 （ 2）可選藥物：阿莫西林 /克拉維酸聯(lián)合多西環(huán)素，或氟喹諾酮聯(lián)合甲硝唑。 很多文獻(xiàn)指出：由于克林霉素的耐藥率較高，且有抗菌藥相關(guān)性腸炎發(fā)生率較高，最好選用頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑。 117 但要注意病原菌的耐性在增加：如頭孢西丁、頭孢替坦和克林霉素的耐藥率分別為 425%、 1787%和 1644%。 116 抗厭氧菌與需氧菌的混合感染 ① 腹膜炎 桑福德治療指南在腹膜炎的治療中指出： 必須覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，對(duì)革蘭陰性厭氧桿菌有效的有克林霉素和甲硝唑，對(duì)需氧桿菌有效的有抗假單胞菌的氨基糖苷、注射用二、三、四代頭孢菌素、氨曲南、抗假單胞菌的環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。 113 114 萬(wàn)古霉素與利福平的聯(lián)用，前者破壞細(xì)菌細(xì)胞壁合成，后者因抑制細(xì)菌 DNA依賴性 RNA多聚酶而阻斷細(xì)菌核糖核酸的合成各自作用于不同靶位，所以產(chǎn)生協(xié)同和應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥。磷霉素作用于金葡菌細(xì)胞壁合成的早期靶位，糖肽類作用于中期靶位，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)粘肽合成的早期和中期產(chǎn)生雙重阻斷，從而產(chǎn)生協(xié)同作用。 利福平。 4. 抗銅綠假單胞 β內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷 110 與 β 內(nèi)酰胺類聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同殺菌作用 受阻進(jìn)不去 氨基糖甙類 蛋白質(zhì)合成抑制劑 須進(jìn)入細(xì)胞漿內(nèi) 青霉素類 細(xì)胞壁抑制劑 細(xì)菌生長(zhǎng)受抑制 但未被青霉素殺滅 青霉素類 氨基糖甙類 細(xì)菌被殺滅 A B 作用于細(xì)菌不同位點(diǎn)，協(xié)同發(fā)揮抗菌作用； β 內(nèi)酰胺延長(zhǎng)氨基糖苷類 PAE； 111 如治療 MRSA引起的肺膿腫、細(xì)菌性腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎、骨、關(guān)節(jié)感染和頜面部等嚴(yán)重感染，在我國(guó) 04年指導(dǎo)原則中，病原治療的 宜選藥物 多采用萬(wàn)古霉素 177。 ③ CAP入住 ICU B組中， β內(nèi)酰胺聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯的基礎(chǔ)上再聯(lián)用氨基糖苷，采用各種抗銅綠 β內(nèi)酰胺聯(lián)合抗銅綠假單胞菌的氨基糖苷。 108 ① CAP入住 ICU Ａ組靜脈注射呼吸喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷。 106 一、應(yīng)對(duì)耐藥菌和 / 或增加療效的聯(lián)合 1. 為了應(yīng)對(duì)耐藥菌和 /或增加抗菌活性以獲得協(xié)同或相加作用 ， 最好的聯(lián)合方案是聯(lián)合不同作用機(jī)制的抗菌藥物 ， 即聯(lián)合作用于不同靶位的抗菌藥 ， 即選擇不同作用機(jī)理的抗菌藥進(jìn)行聯(lián)合 。 105 抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用有兩個(gè)目的： ①為了應(yīng)對(duì)耐藥菌和 /或增加療效； ②為了擴(kuò)大抗菌譜覆蓋所有可能的病原。 ckcvdtdcmm??? 102 mvdtdc ??ckcvdtdcmm???cc Kdtd ??一 級(jí) Km 》 C 0級(jí) C》 Km 理論最大速度 Km:米氏常數(shù)，是 Vm下降一半的濃度 103 Km和 Vm均為常數(shù)， t1/2依賴于藥物濃度（劑量）。這種限制可稱作 “ 安全滴注給藥的時(shí)間窗 ” 。 總之 ， 當(dāng)手術(shù)野暴露時(shí)有足夠的血濃度和組織濃度 。 (h) Dmax 兩性霉素 B 24 2D0 氟康唑 30 阿奇霉素 72 D0 88 阿奇霉素半衰期和給藥方案 （ 1）按組織濃度半衰期進(jìn)行計(jì)算 阿奇霉素的組織濃度半衰期為 4872小時(shí) (2d3d)，如按 T1/2＝ 72h來(lái)計(jì)算，組織濃度t1/5=24h 89 500mg連服三天的給藥方案 第一天 體內(nèi)藥量最高為 500mg 第二天 體內(nèi)藥量最高為 397+ 500mg=900mg 第三天 體內(nèi)藥量最高為 750+500mg=1250mg 90 第四天 體內(nèi)藥量最高為 1250－ 250mg=1000mg 第五天 體內(nèi)藥量最高為 1000－ 200mg=800mg 第六天 體內(nèi)藥量最高為 800－ 160mg=640mg 第七天 體內(nèi)藥量最高為 640－ 128mg=512mg 第八天 體內(nèi)藥量最高為 512－ 102mg＝ 410mg 第九天 體內(nèi)藥量最高為 410－ 82mg＝ 328mg 第十天 體內(nèi)藥量最高為 328－ 65mg=263mg 停藥 91 5天方案 （ 首日 500以后每天 250mg共 5天 ） 1． 第一天用藥后即刻 X＝ 500mg 2．第二天用藥前即刻 X＝ 397mg 第二天用藥后即刻 X＝ 647mg 3．第三天用藥前即刻 X＝ 513mg 第三天用藥后即刻 X＝ 763mg 4．第四天用藥前即刻 X＝ 606mg 第四天用藥后即刻 X＝ 856mg 5．第五天用藥前即刻 X＝ 678mg 第五天用藥后即刻 X＝ 929mg 92 6．第六天開始即刻 X＝ 738mg 7．第七天開始即刻 X＝ 586mg 8．第八天開始即刻 X＝ 465mg 9．第九天開始即刻 X＝ 369mg 10．第十天開始即刻 X＝ 293mg 停藥 93 （ 2）按血漿半衰期進(jìn)行計(jì)算 阿奇霉素的血漿半衰期 t 1/2=41h, 血漿 t 1/3=24h,每天給藥一次 ,體內(nèi)最大藥量 3D0,最小藥量 2D0. 94 三、 不同病情選擇不同的給藥方案 1）輕、中度感染 （ 1）三天方案 （ 2）五天方案 2）重度感染 (如 :CAP的序貫療法 ) 95 由敏感菌所致的 社區(qū)獲得性肺炎（ CAP)，包括嗜肺軍團(tuán) 菌；初治需要靜脈給藥的患者 每天 1次，希舒美靜脈制劑 500mg 靜脈滴注，連用 2天以上 繼以口服希舒美片劑 500mg每天 1次， 5至 8天，總療程為 710天 每天 1次， 500 mg靜脈滴注，連用 2天以上， 繼以口服 500 mg，每天 1次，總療程為 7～ 10天 阿奇霉素 CAP給藥劑量和方案 96 四、 不同病原選擇不同的方案 衣原體引起的尿道炎 /宮頸炎 。（頭孢曲松 8小時(shí)） 4~5MBC殺菌率飽和 T MIC= 80 抗菌藥濃度 大于 MIC的時(shí)間 MIC 時(shí)間 T MIC是血藥濃度維持在 MIC以上的時(shí)間 81 短半衰期的碳青霉烯的給藥方案 一天一次給藥中樞毒性 多次給藥 PK PD ADR TMIC （ 1） PD是時(shí)間依賴性 （ 2） ADR（中樞）是濃度依賴性 Cmax/ MIC 82 抗菌藥濃度 大于 MIC的時(shí)間 MIC90 時(shí)間 T MIC是血藥濃度維持在 MIC以上的時(shí)間 短半衰期藥物利奈唑胺的給藥方案 （ 1）利奈唑胺屬于時(shí)間依賴性 83 （ 2）利奈唑胺 MIC90 病原菌 MIC90(?g/mL) MIC范圍 (?g/mL) 敏感率 (% ) 金黃色葡萄球菌 2 凝固酶陰性葡萄球菌 1 腸球菌 2 2 肺炎鏈球菌 1 ? 2 ?溶血性鏈球菌 1 2 草綠色鏈球菌 1 ? 2 MIC:最低抑菌濃度 84 利奈唑胺 在肺上皮 襯 液濃度遠(yuǎn)高于 金黃色葡萄球菌 MIC90 Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents 。 但由于有消化道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)不耐受的病人可采取分次給藥 。 71 (二 ) 濃度依賴性抗菌藥 一、氨基糖苷給藥方案的選擇 藥效學(xué)取決于 PD和 PK相結(jié)合的濃度指標(biāo) Cmax/MIC8~12 72 1 MIC C Cmax/MIC8