【文章內(nèi)容簡介】 50 21 4023 2130 2360 1144 耳蝸 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿卡米星 28 14 36 13 1895 572 1338 713 前庭 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿卡米星 8 6 21 6 535 289 990 217 46 （五）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 47 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的分代 分類 第一代 第二代 第三代 ※克拉霉素 ※羅紅霉素 氟紅霉素 紅霉 內(nèi)酯類 ※紅霉素 ※琥乙紅霉素 地紅霉素 14 員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯 酮內(nèi)酯類 泰利霉素 15 員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯 氮環(huán)內(nèi)酯 ※阿奇霉素 白霉素類 吉他霉素 羅他霉素 交沙霉素類 交沙霉素 麥迪霉素類 ※麥迪霉素 乙酰麥迪霉素 16 員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯 螺旋霉素類 螺旋霉素 ※乙酰螺旋霉素 ※ 為基本藥物 48 阿奇霉素臨床適應(yīng)證 1. 上呼吸道感染 – 咽炎 – 中耳炎 – 鼻竇炎 2. 下呼吸道感染 – 急性支氣管炎 – 慢性支氣管炎急性加重 – 社區(qū)獲得性肺炎 3. 皮膚軟組織感染 4. 性傳播疾病 – 淋病 – 衣原體感染宮頸炎、尿道炎 – 盆腔炎性疾病 5. 萊姆病 49 治療非典型細(xì)菌感染的藥物 作用機(jī)理分類 PD 化學(xué)分類 代表性藥物 細(xì)胞內(nèi) / 外濃度比 PK 羅紅霉素 1 0 第二代 大環(huán)內(nèi)酯類 阿齊紅霉素 5 0 多西環(huán)素 抑制蛋白質(zhì)合成 第二代 四環(huán)素類 米諾環(huán)素 1 ～ 10 環(huán)丙沙星 司氟沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 抑制核酸合成 喹諾酮類 加替沙星 2 ～ 8 50 （六）四環(huán)素類抗生素 第一代四環(huán)素以四環(huán)素和土霉素為代表，半衰期短，抗菌作用弱； 第二代四環(huán)素以多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）和米諾環(huán)素，前者不良反應(yīng)較少，抗菌作用強(qiáng)，半衰期 t 189。=18h。 51 米 諾 環(huán) 素 米諾環(huán)素的脂溶性極高，易于在前庭充脂細(xì)胞中濃集導(dǎo)致眩暈，通常在治療 2—3日后出現(xiàn)頭暈、平衡失調(diào)、頭眩、惡心、耳鳴等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；诿字Z環(huán)素的神經(jīng)毒性，美國疾病控制中心（ CDC)提出該藥不再作腦膜炎球菌帶菌者的治療藥物，也不再作為腦膜炎球菌感染的治療藥物。同時由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，駕駛機(jī)動車輛及操作機(jī)械需要格外小心，以免意外。因此米諾環(huán)素的臨床應(yīng)用受到限制。 52 第三代四環(huán)素 替加環(huán)素（ Tigecycline） 屬于第三代四環(huán)素或稱甘氨酰環(huán)素類（甘氨酰四環(huán)素），屬于米諾環(huán)素的衍生物（叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素）。 對耐藥菌 MRSA、 PRSP、 VRE及多數(shù)革蘭氏陰性桿菌等，都具有良好的抗菌活性， 2022年 7月FDA批準(zhǔn)用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染和復(fù)雜性腹腔感染，目前正在進(jìn)行 CAP和 HAP的 Ⅲ 期臨床試驗(yàn)。 替加環(huán)素有較長的半衰期（約 36h），屬于長效四環(huán)素族抗生素。 53 克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用。 克林霉素單獨(dú)應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染。 （七）克林霉素的臨床應(yīng)用 54 （八）硝基咪唑類抗厭氧菌藥物 硝基咪唑類抗厭氧菌藥包括甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等，它們的抗菌活性基本相似，分別為 8h、 12h和 14h。臨床應(yīng)用的主要為甲硝唑。 55 甲硝唑的適應(yīng)癥 ，包括腹腔感染、盆腔感染、腦膿腫、肺膿腫等，但需與其他抗需氧菌藥物聯(lián)合使用?？诜部捎糜谄D難棱菌所致的假膜性腸炎、與其他藥物聯(lián)合用于幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染、加德鈉菌陰道炎。與其他抗菌藥物聯(lián)合用于某些盆腔、腸道、腹腔手術(shù)的預(yù)防用藥。 、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。 56 替卡西林 /克拉維酸 哌拉西林 /他唑巴坦 頭孢哌酮 /舒巴坦 57 58 （九）喹諾酮類抗菌藥 59 分類 第一代 第二代 第三代 第四代 喹啉類 *諾氟沙星 *環(huán)丙沙星 *氧氟沙星 *左氧氟沙星 蘆氟沙星 洛美沙星 氟羅沙星 魯利沙星 莫西沙星 加替沙星 巴洛沙星 萘啶類 萘啶酸 依諾沙星 帕珠沙星 吉米沙星 嘧啶并吡啶 *吡哌酸 喹諾酮類抗菌藥的分類及分代 *為國家基本藥物。 60 抗菌藥的給藥方案選擇必須兼顧 PK/PD/ADR相結(jié)合的原則 ， 才能保證藥物使用過程中的安全性和有效性 。 根據(jù) PK/PD相結(jié)合的原則 ， 時間依賴性抗菌藥 ，特別是半衰期短的品種 ， 應(yīng)一日多次給藥；濃度依賴性抗菌藥可一日劑量一次給藥 ， 但要根據(jù)病人對藥物不良反應(yīng)的耐受性來權(quán)衡利弊 。 II 給藥方案的選擇 （一）概述 61 臨床藥效學(xué) 不良反應(yīng)（包括相互作用） 臨床藥動學(xué) 62 效 量 時 ADR 量 時 PK、 PD、 ADR相結(jié)合保證安全 /有效 63 選擇藥物種類和給藥方案時 ， 必須兼顧藥效學(xué)和藥動學(xué)兩種參數(shù) 。 因?yàn)樗幮W(xué)和藥動學(xué)相結(jié)合參數(shù)是判斷抗菌藥體內(nèi)療效 的最重要指標(biāo) 。 （二） PK/PD相結(jié)合原則 64 一、 PD參數(shù)主要利用體外藥效學(xué)參數(shù) MIC（最小抑菌濃度）和后效應(yīng)（ PAE，細(xì)菌停止接觸抗菌藥后仍持有效抗菌活性的時間）。 二、 PK參數(shù)主要應(yīng)用體內(nèi)藥動學(xué)參數(shù)，如峰濃度 Cmax、半衰期（血濃度下降一半的時間， t1/2）、和 AUC24（曲線下24h的面積）等。 65 三、 PK/PD結(jié)合方式 將體外 PD和體內(nèi)的 PK相結(jié)合，即利用PK/PD相結(jié)合的參數(shù)來評估療效，一般按藥效藥動學(xué)結(jié)合的方式分為兩大類。 濃度依賴性： 呈量 /效關(guān)系（劑量依賴性），是利用結(jié)合參數(shù) Cmax/MIC或AUC24/MIC 的比值。 66 濃度依賴性 ——有較長的 PAE PK/PD評價參數(shù) 代表性類別 代表性品種 濃度依賴性 （ Cmax/MIC或 AUC24/MIC) 氨基糖苷類 喹諾酮類 硝基咪唑類 奈替米星 環(huán)丙沙星 甲硝唑 67 濃度依賴型抗菌藥的主要參數(shù)指標(biāo)是： C max/MIC≥8～ 10，或 AUC/MIC ≥100~125時可或良好療效，亦可防止在治療過程中產(chǎn)生耐藥突變株。 68 時間依賴性： 呈時 /效關(guān)系，可根據(jù) PAE分為兩小類。 ① 無較長 PAE利用結(jié)合參數(shù) TMIC來評價，如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、利奈唑胺等。 ② 有較長的 PAE利用結(jié)合參數(shù) AUC24/MIC來評價如阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素和碳青霉烯類等。 69 時間依賴性 PK/PD評價參數(shù) 代表性類別 代表性品種 無較長 PAE （ TMIC） β －內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可酰胺類 磺胺 /甲氧芐啶 惡唑烷酮 青霉素、頭孢菌素等 紅霉素 克林霉素 SMZ/TMP 利奈唑酮 有較長 PAE （ AUC24/MIC） 酮內(nèi)酯類類 鏈陽菌素類 糖肽類 四環(huán)素類 阿奇霉素 泰利霉素 奎奴普丁 /達(dá)福普丁 萬古霉素 多西環(huán)素 － 70 時間依賴型抗菌藥主要參數(shù)指標(biāo)是 T MIC ≥40％，即血藥濃度達(dá)到或超過 MIC 的時間達(dá)到兩次給藥間期的 ≥ 40％，細(xì)菌清