【正文】 醫(yī)務(wù)科 1開展臨床抗菌 藥物監(jiān)控，建立抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，將銷售金額排名前 10 位的抗菌藥物使用科室及醫(yī)生作出比較，并及時上報，由上級部門進行處罰。 未執(zhí)行一次扣 1 分；未上報一次扣 1 分。 未及時入帳一次扣 1 分。 凡檢查無分流一次扣 1 分。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改 措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 帳物不符扣 2 分。 現(xiàn)場抽查，每漏寫一項扣 分。 未按制度執(zhí)行一次扣 1 分。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5分，不落實整改措施每例 醫(yī)務(wù)科 24 次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 做不到一項減 1 分 醫(yī)務(wù)科 1嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。 做不到減 1 分 醫(yī)務(wù)科 1有疑難病例會診討論制度，必要時與臨床聯(lián)系，做好記錄。 做不到一項減 1 分 醫(yī)務(wù)科 標(biāo)本采集要有明確規(guī)定，標(biāo)記明確。 遲送一份扣 1分；漏報每次扣 ；漏檢一項扣 1 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 分；丟失一份資料扣 5 分。 醫(yī)務(wù)科 23 建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 醫(yī)務(wù)科 有完善的各項技術(shù)操作常規(guī)（書面），并能嚴(yán)格遵守。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 醫(yī)務(wù)科 1進行造影檢查時知情手續(xù)完善。 醫(yī)務(wù)科 1資料（圖片等）保管好，有嚴(yán)格的管理制度（書面）。 發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 分；因誤報影響病情診治一次扣 2 分。堅持科主任或高年資醫(yī)師主持每日上午讀片制度。 遲送一份扣 1分；漏 報每次扣 分；漏檢一項扣 1 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 分；丟失一份資料扣 5 分。 醫(yī)務(wù)科 建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 醫(yī)務(wù)科 有完善的各項技術(shù)操作常規(guī)（書面） ，并能嚴(yán)格遵守。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 醫(yī)務(wù)科 1發(fā)血時要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血 液質(zhì)量。無正當(dāng)理由，不滿足用血需要，一次扣 1 分。 查交叉配血記錄及血液出入庫記錄，記錄不規(guī)范、不完善每份扣 分；無儲血專用冰箱扣 5 分；冰箱溫度不達要求扣 2 分；交叉配血方法不當(dāng)扣 2 分，發(fā)生一例差錯扣 5 分；輸血前檢驗項目每缺一項扣 1 分。 遲送一份扣 1分；漏報每次扣 分；漏檢一項扣 1 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 分；丟失一份資料扣 5 分。 醫(yī)務(wù)科 21 建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 醫(yī)務(wù)科 有完善的各項技術(shù)操作常規(guī)（書面），并能嚴(yán)格遵守。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 醫(yī)務(wù)科 1報告單分科準(zhǔn)確。 醫(yī)務(wù)科 1報告單書寫清晰無誤，字跡工整，簽名易認(rèn)，日期明確，報出及時（三大常規(guī) 30分鐘內(nèi)報出；一般生化、凝血、免疫等項目 6小時內(nèi)報出；細菌培養(yǎng) 4 日內(nèi)報出）。 醫(yī)務(wù)科 1毒劇試劑專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方，帳目要日清月結(jié) ，帳物相符。 醫(yī)務(wù)科 細菌培養(yǎng)、藥敏試驗、生化、免疫參加全區(qū)質(zhì)控，培養(yǎng)基每月要有無菌培養(yǎng)記錄。需保存的資料要妥善保管，不得丟失。 查記錄，漏一個科室扣 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分。 發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 分；簽名不清 1 份扣 分；涂改不簽名每張扣 分。 科主任每二周至少組織一次疑難病例討論，并有記錄可查。需保存的資料要妥善保管，不得丟失。 查記錄，漏一個科室扣 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分。 遲報或漏報每次扣 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 分。 檢查發(fā)現(xiàn)未書寫病歷一人次扣 2分；發(fā)現(xiàn)一人次書寫不符合規(guī)范扣 1分。 查留察病人登記本無病歷每人扣 1 分。 未及時處置一例扣 2 分；抽查留觀病例，發(fā)現(xiàn)一例超時留觀扣 1 分；抽查急診需緊急手術(shù)的病例 2 例，查看是否按時做好術(shù)前準(zhǔn)備，如有耽誤時間造成不良后果的一例扣 10 分。 醫(yī)務(wù)科 1搶救設(shè)備“五機”、“八包”齊全、完好、適用。 急診藥品齊全、無過期，擺放位置固定，專人保管。 未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分。 醫(yī)務(wù)科 搶救各種危重急癥有搶救記錄和登記，科主任每 月組織一次搶救及基本技能培訓(xùn)，有記錄。 醫(yī)務(wù)科 各種登記本、記錄本記錄及時，內(nèi)容完整。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度 。有切實可行的醫(yī)療、教學(xué)計劃，并按計劃實施。 醫(yī)務(wù)科 17 2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。 醫(yī)務(wù)科 2各類化驗、檢查申請符合規(guī)范（要求項目填寫齊全，有癥狀、體征 、初步診斷，字跡清楚，簽名易辯認(rèn)，項目與標(biāo)本相符）。 醫(yī)務(wù)科 1門診病歷書寫符合規(guī)范。 醫(yī)務(wù)科 1嚴(yán)格執(zhí)行各種診療常規(guī)。 醫(yī)務(wù)科 1病人二次復(fù)診仍未能確診，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。 醫(yī)務(wù)科 1嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉病人。 醫(yī)務(wù)科 1建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。有切實可行的醫(yī)療、教學(xué)計劃，并按計劃實施。 醫(yī)務(wù)科 做好各科人員上班安排。 醫(yī)務(wù)科 熱情接待病人來信來訪，及時處理門診各科之間的問題。 醫(yī)務(wù)科 深入門診各科了解分級就診情況，及時解決推諉病人事例。 醫(yī)務(wù)科 2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行住院重點病人管理制度 ，科主任必須親自診察病人。 醫(yī)務(wù)科 1麻醉記錄書寫清晰無誤，字體工整，項目齊全，術(shù)語運用恰當(dāng)，簽名易認(rèn)，日期明確。 醫(yī)務(wù)科 1準(zhǔn)確及時報送各種統(tǒng)計報表，要求數(shù)據(jù)真實、可靠，不得虛報。 醫(yī)務(wù)科 1嚴(yán)格執(zhí)行會診制度 違反規(guī)定一例次扣 2 分，造成嚴(yán)重后果每例次扣 5 分。接病人時做到“七查對” （科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥）。術(shù)前未及時通知一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 對麻醉病人實行麻醉前訪視、術(shù)后 72小時內(nèi)隨訪，危重或有麻醉并發(fā)癥的病人應(yīng)連續(xù)隨訪 3 天以上，直至病情穩(wěn)定，并將有關(guān)情況記入病程記錄中。 醫(yī)務(wù)科 各種登記本、記錄本記錄及時，內(nèi)容完整。 醫(yī)務(wù)科 科主任每月組織一次臨床病例或疑難手術(shù)病例討論，并有記錄可查。 醫(yī)務(wù)科 “三基”考試考核合格。有切實可行的醫(yī)療、教學(xué)計劃，并按計劃實施。 防保科 12 3嚴(yán)格執(zhí)行法定傳染病報告制度，在規(guī)定時效內(nèi)及時上報。 未建 立登記本一項扣 1 分；登記不全一項扣 分。 培訓(xùn)有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 分。 每遲送一天一份扣 分。 醫(yī)務(wù)科 2甲級病案率≥ 90%。對輔助檢查結(jié)果無分析，每項扣 分。 醫(yī)務(wù)科 11 2嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范切實做好病歷書寫工作：入院記錄 24 小時內(nèi)規(guī)范書寫；首次病程錄 8 小時內(nèi)完成，有記錄時間；對病?；颊?1 天、病重患者至少 2 天 、病情穩(wěn)定的患者至少 3 天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5 天記錄一次病程記錄。 醫(yī)務(wù)科 2?？萍夹g(shù)操作符合規(guī)范。輸血當(dāng)天要有記錄。 違反規(guī)定收入不計入科室（經(jīng)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)同意后除外）。 一次做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 查看 登記本、記錄本及病歷，不按時討論一次扣 1 分。對術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等認(rèn)真討論并做好記錄，術(shù)者（或一助）在 24 小時內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄，有簽名、有記錄時間。 查閱住院病歷以及實地檢查詢問， 不按照制度執(zhí)行一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 “三基”考試考核合格。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 醫(yī)務(wù)科 每月按要求填寫醫(yī)技、功能科室評價表，并于 10 日前上交醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室備查。 醫(yī)務(wù)科 每月一次質(zhì)量檢查及 全科討論評價，并有書面記錄。 未成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組扣 5分；無會診一例扣 1 分；會診記錄不全一例扣 1 分。 查門診日志及《高危妊娠登記本》，漏登一人扣 分；登記本填寫不全扣 分；一例未開展高危初篩扣 2 分；《高危孕婦個案表》未及時填寫上報一例扣 1 分。 違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策一次扣 分。 不符合一項扣 分；重要醫(yī)囑無記錄、未說明理由一次扣 分。 根據(jù)抽查當(dāng)月病歷，每下降 1%扣 2 分，每出現(xiàn)一份乙級病歷扣 ；出現(xiàn)丙級病歷一份扣 5 分。 醫(yī)務(wù)科 1門診處方、門診日志、門診病歷書寫完整，符合規(guī)范。 醫(yī)務(wù)科 1手術(shù)患者按照相應(yīng)的專業(yè)收治。 醫(yī)務(wù)科 1完善病人各種書面知情同意制度。對疑難、危重病例、死亡病例討論及時。 醫(yī)務(wù)科 落實大中型手術(shù)術(shù)前討論及術(shù)后記錄制度。住院醫(yī)師每日至少查房兩次；科主任（科主任指定的臨時負(fù)責(zé)人）每日對新入院及危重病人必須查看，并有記錄；病?；颊?每天、病重患者至少 3 天、病情穩(wěn)定患者 7 天內(nèi)必須有上級醫(yī)師（科主任）查房記錄。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。未抽查病歷，每份扣 分。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一次扣 分。 醫(yī)務(wù)科 2嚴(yán)格執(zhí)行法定傳染病報告制度，在規(guī)定時效內(nèi)及時上報。 醫(yī)務(wù)科 2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。 不符合一項扣 分；重要醫(yī)囑無記錄理由扣 分。 根據(jù)抽查當(dāng)月病歷，每下降 1%扣 2分；每出現(xiàn)一份乙級病歷扣 ；出 醫(yī)務(wù)科 7 現(xiàn)丙級病歷一份扣 5 分。 醫(yī)務(wù)科 1門診處方、門診日志、門診病歷書寫完整，符合規(guī)范。 未按時完成一次扣 分；每發(fā)現(xiàn)一份病歷診療計劃未體現(xiàn)個體化，無針對性扣 分；記錄引起歧義的，每處扣 分。 未按流程開立各類檢查及化驗申請每例次扣 分，由此造成漏記賬或錯記賬的，由責(zé)任科室承擔(dān)相關(guān)費用。 查單病種疾病，每缺少一項扣 分。 查病歷，不符合輸血指征或不按規(guī)定審批、無輸血記錄每例扣 2 分；無簽訂輸血治療同意書一例扣 3 分；發(fā)現(xiàn)一例不做血液五項檢查的扣 1 分；無輸血記錄扣 分。 醫(yī)務(wù)科 1各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表填寫規(guī)范，報送及時，要求數(shù)據(jù)真實、可靠，不得虛報。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行會診制度 違反規(guī)定一例次扣 2 分，造成嚴(yán)重后果每例次扣 5 分。對疑難、危重病例、死亡病例討論及時。 查閱住院病歷以及實地檢查詢問，不按照制度執(zhí)行一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 “三基”考試考核合格。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 醫(yī)務(wù)科 每月按要求填寫醫(yī)技、功能科室評價表，并于 10 日前上交醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室備查。 5 四、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核 非手術(shù) 科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。每少考核一個科室扣 1分，每遲報一天扣 1分，不按考核結(jié)果進行績效獎金分配的科室扣 1分。 ②對所負(fù)責(zé)的考核內(nèi)容進行全面考核，作出評分，并按要求做好記錄 ， 于每月 10日前將 上月 考核評分結(jié)果報 各 相關(guān) 主管院長與負(fù)責(zé)人 審批后執(zhí)行 。 二、各類科室的考核內(nèi)容及計分方法： 科 室 類 別 考 核 內(nèi) 容 合 計 扣分 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 財產(chǎn)、財經(jīng)、 安全、衛(wèi)生