【正文】 環(huán)境衛(wèi)生不積極參加衛(wèi)生勞動(dòng)者一次扣2分。1次未完成扣1分各職能科室的服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量（15分）、履行崗位職責(zé)（30分）、工作能力及協(xié)調(diào)（20分）、創(chuàng)新及工作效率（15分）、模范遵守醫(yī)院制度、紀(jì)律（20分）等五個(gè)方面，由院班子成員、科室負(fù)責(zé)任及質(zhì)控員（臨時(shí)抽10名）進(jìn)行無(wú)記名評(píng)分。其他紀(jì)律 服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，完成各項(xiàng)上級(jí)指令性工作任務(wù)。每周至少兩次到病區(qū)督促病案歸檔，沒做到扣2分，每月10號(hào)前向質(zhì)控辦上報(bào)上月病歷歸檔統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，遲報(bào)扣2分，錯(cuò)報(bào)扣5分，因數(shù)據(jù)失真影響考核公平者扣10分。認(rèn)真完成臨時(shí)交辦的其他工作，不推諉、拖延。維護(hù)不到位引起臨床投訴一次扣5分，影響臨床工作扣10分，因重大失誤導(dǎo)致醫(yī)療事故扣20分。醫(yī)院后勤科室考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。未做到扣2分，受到科室投訴，未能主動(dòng)提供收費(fèi)或物價(jià)服務(wù)者每次投訴扣5分。保證帳實(shí)、帳證、帳表、賬賬相符，準(zhǔn)確無(wú)誤。其他財(cái)務(wù)管理制度、管理規(guī)定如三日?qǐng)?bào)賬、日清月結(jié)、報(bào)賬準(zhǔn)確率100%、審計(jì)制度等每遲報(bào)一天扣2分，違反制度一次按情節(jié)扣35分。錯(cuò)收、亂收、漏收錯(cuò)收或亂收費(fèi)每例扣2分，多收、漏收費(fèi)每例按情節(jié)扣35分。查資料及記錄缺一項(xiàng)扣1分。查記錄一處不符合要求扣1分。下收下送車嚴(yán)格分開使用，分區(qū)放置。發(fā)放：無(wú)菌物品應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。儲(chǔ)存：滅菌物品分類，分架放在無(wú)菌物品存放區(qū)。包內(nèi)外均有化學(xué)指示物。消毒干燥：用酸化水或其它方法消毒后進(jìn)行干燥，干燥后物品不能有水漬殘留。查資料一項(xiàng)達(dá)不到扣2分?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查記錄，抽考操作一項(xiàng)達(dá)不到扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一處不符合要求扣1分。查記錄、一項(xiàng)未做到扣1分，記錄規(guī)范。查記錄、抽查一項(xiàng)不符合要求扣1分，不良事件漏報(bào)或上報(bào)不及時(shí)1次扣2分。每月開展護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并有持續(xù)改進(jìn)效果的評(píng)價(jià)記錄查資料、查記錄一項(xiàng)未做到扣1分.每年開展應(yīng)急演練1次，每季度征求手術(shù)科室對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度（問(wèn)卷形式）調(diào)查，并提出改進(jìn)措施及效果。①無(wú)菌物品專柜放置，柜內(nèi)清潔、無(wú)灰塵、標(biāo)記明顯；②無(wú)菌物品按滅菌日期依次排列，在有效期內(nèi)，無(wú)菌包清潔、干燥、無(wú)破損、規(guī)格符合要求，包外有物品名稱、消毒日期、滅菌指示帶及簽名，存放室每日空氣消毒一次，連臺(tái)手術(shù)之間再次消毒符合要求，復(fù)消物品定期拆檢、保養(yǎng)；③一次性無(wú)菌物品集中定點(diǎn)放置，無(wú)過(guò)期；④各種消毒液配置正確、標(biāo)識(shí)清晰、各類物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確，消毒液定期更換，濃度監(jiān)測(cè)符合要求，并有記錄；⑤術(shù)后器械處理符合要求、各種消毒、無(wú)菌物品達(dá)標(biāo)率100%⑥每月進(jìn)行空氣、無(wú)菌物品、物體表面等細(xì)菌監(jiān)測(cè)。了解病人的心理活動(dòng)，做好心理護(hù)理詢問(wèn)病人或家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況每項(xiàng)不符合要求扣1分、重點(diǎn)科室（手術(shù)室）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分三區(qū)布局合理，分區(qū)標(biāo)識(shí)明顯，管理規(guī)范，人流、物流符合要求現(xiàn)場(chǎng)查看1人一項(xiàng)不符合要求扣2分、崗位職責(zé)、工作流程及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，工作人員熟悉操作流程及應(yīng)急預(yù)案。注意用氧安全，應(yīng)備有“四防”標(biāo)識(shí)，并做好相關(guān)宣教。拔管后做好相關(guān)病情觀察及護(hù)理記錄查看護(hù)理記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣1分2. 靜脈置管護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含靜脈留置針、PICC、CVC、VPA、動(dòng)靜脈造瘺）檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分，戴口罩、手套；熟悉病人的病情，消除緊張和恐懼心理，按要求簽訂知情同意書及填報(bào)置管申請(qǐng)單現(xiàn)場(chǎng)查看病人一人一項(xiàng)不符合要求扣1分，導(dǎo)管有無(wú)回血、滑脫，穿刺部位有無(wú)紅腫、膿性分泌物及疼痛，輸液有無(wú)外滲，縫線及貼膜是否脫落等，PICC導(dǎo)管置入后須經(jīng)X線定位后方可輸液現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣1分，病人體位適宜，確保病人舒適安全，性PICC者避免置管肢體過(guò)度活動(dòng)；行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者避免頭部過(guò)度扭轉(zhuǎn)，以免將導(dǎo)管滑脫，洗澡或洗頭時(shí)應(yīng)避免浸濕敷貼現(xiàn)場(chǎng)查看病人并詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士一人一項(xiàng)不符合要求扣1分，預(yù)防感染。特殊藥物：如注射用胰島素置于冰箱內(nèi)保存，注明開始使用日期、時(shí)間并簽名，使用期限按說(shuō)明書要求；其他藥按規(guī)范放置查看藥物一項(xiàng)不符合要求扣1分、內(nèi)用藥、消毒劑分類、定點(diǎn)存放，不得混放；標(biāo)簽醒目；無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品；原裝容器儲(chǔ)存，容器一次性使用查看藥物一項(xiàng)不符合要求扣1分；、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應(yīng)定量存放，標(biāo)識(shí)醒目，專人負(fù)責(zé)，專柜專鎖保管，用后及時(shí)記錄并補(bǔ)充，每班嚴(yán)格交接并簽名；10%氯化鉀等高濃度藥品應(yīng)專柜專鎖存放，標(biāo)識(shí)醒目現(xiàn)場(chǎng)查看藥物及記錄本無(wú)專人管理扣2分，一項(xiàng)不符合要求扣1分；無(wú)專柜專鎖扣5分（搶救用藥及用物），并向病人宣教注意事項(xiàng)。病人發(fā)生走失、墜床、跌倒、燙傷扣5分。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核對(duì)制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤現(xiàn)場(chǎng)查看 查看記錄一項(xiàng)未落實(shí)扣2分，護(hù)士知曉應(yīng)急程序。按要求改錯(cuò)，簽時(shí)間和簽名、準(zhǔn)確，不得修改缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分，只需寫某組第一個(gè)溶質(zhì)的名稱，記錄量為溶液和溶質(zhì)的總和，出入量每24h于次日7時(shí)畫雙線總結(jié)1次，并記錄到前1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)一項(xiàng)不符合要求扣1分，按填寫要求記錄，避免隨意簡(jiǎn)化產(chǎn)生歧義一項(xiàng)不符合要求扣1分，補(bǔ)記時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，具體到分鐘，補(bǔ)記完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名，非搶救記錄不得補(bǔ)記一項(xiàng)不符合要求扣2分、疾病護(hù)理常規(guī)及病情進(jìn)行記錄，記錄及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，與病情相符，體現(xiàn)疾病?？铺攸c(diǎn)。體溫≥39176。當(dāng)日6pm以后入院的病人可不填大便次數(shù)。各種管路妥善固定，標(biāo)識(shí)清晰、床腳剎車固定隨機(jī)查看、：指導(dǎo)患者訂餐，落實(shí)治療飲食，保持進(jìn)餐環(huán)境清潔；送飯到床頭，協(xié)助患者進(jìn)餐，落實(shí)餐前洗手及清洗餐具；為需要鼻飼的患者落實(shí)鼻飼護(hù)理，觀察胃腸道反應(yīng)隨機(jī)查看、詢問(wèn)病人指導(dǎo)訂餐一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1分；：協(xié)助臥床患者床上使用便器；失禁患者遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施；留置尿管患者，保持會(huì)陰部皮膚清潔；尿管及尿袋妥善固定，定期更換，及時(shí)排放尿液，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄隨機(jī)查看，詢問(wèn)病人一項(xiàng)不符合要求扣1分；有家屬參與排泄護(hù)理每病人扣2分，提供安全的環(huán)境，有預(yù)防跌倒、墜床、燙傷的警示標(biāo)識(shí)，協(xié)助行動(dòng)不便病人下床、入廁、活動(dòng)等隨機(jī)查看，；由陪伴完成該項(xiàng)工作每病人扣2分，送藥到手，看服到口，指導(dǎo)服藥，特殊情況做好交接班隨機(jī)查看；醫(yī)囑藥病人自行服用，每病人扣2分、輸液滴數(shù)與實(shí)際相符；輸液瓶上的標(biāo)簽規(guī)范；PICC、CVP、留置針?lè)筚N上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無(wú)輸液外滲、輸液管中無(wú)氣泡現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分；輸液滴數(shù)超過(guò)80滴╱分，每超過(guò)10滴╱分加扣2分，主動(dòng)觀察病人的病情，及時(shí)更換液體、拔針隨機(jī)查看、如藥物、飲食、特檢、術(shù)前準(zhǔn)備要求、健康行為訓(xùn)練及心理護(hù)理等 、危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分、病?；蛱刈o(hù)病人24小時(shí)內(nèi)制定護(hù)理計(jì)劃；要求護(hù)理措施完整、準(zhǔn)確；護(hù)理計(jì)劃按醫(yī)囑及病情變化及時(shí)修改；護(hù)理記錄規(guī)范、干燥、平整、無(wú)雜物；床頭柜清潔、整齊；床下無(wú)雜物、物品規(guī)范放置“三短九潔”，做好口腔、尿道口等護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分、安全，有安全防護(hù)措施；進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及跟蹤評(píng)估，并做好上報(bào)工作；落實(shí)壓瘡防治措施；帶入、難免、院內(nèi)發(fā)生壓瘡及時(shí)上報(bào)護(hù)理部；保持肢體功能位置，預(yù)防垂足發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)查看 一人一項(xiàng)不符合要求扣1分，發(fā)生院內(nèi)壓瘡扣5分、有效，輸氧卡記錄完整、規(guī)范，導(dǎo)管、濕化水、濕化瓶定期更換現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分、導(dǎo)管位置正確、固定妥善、通暢，定時(shí)更換；根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確記錄出入液量現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分；發(fā)現(xiàn)家屬排引流液、記錄出入水量該項(xiàng)不得分、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗等操作規(guī)范，特殊治療卡書寫規(guī)范，掛有醒目的標(biāo)識(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分、吸痰病人床邊按要求備治療盤，每日更換；操作規(guī)范；家屬和護(hù)工不得進(jìn)行吸痰、鼻飼操作現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1分；由家屬或護(hù)工操作扣5分≥；T≥390C每日測(cè)量6次，有降溫處理措施，并有復(fù)測(cè)記錄隨機(jī)抽查病歷一人一項(xiàng)不符合要求扣1分、吸引、吸氧、呼吸機(jī)等搶救儀器的有效性；按要求落實(shí)消毒與滅菌工作現(xiàn)場(chǎng)查看病人搶救儀器使用的有效性及消毒隔離落實(shí)情況一人一項(xiàng)不符合要求扣1分、飲食、心理、診斷、治療及特殊檢查結(jié)果和陽(yáng)性體征等；嚴(yán)密觀察病情變化現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士對(duì)所分管病人的病情掌握情況一人一項(xiàng)不熟悉扣1分、危重患者實(shí)行護(hù)理查房、會(huì)診及病歷討論，并有記錄。為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩病人用過(guò)的醫(yī)療器械、用品，除被阮毒體、氣性壞疽及突 發(fā)原因不明的傳染病病原體污染外，均應(yīng)先清洗后消毒或滅菌，病人出院后終末消毒隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，必須按規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放切實(shí)做好職業(yè)暴露的防護(hù)和暴露后的處理與上報(bào)工作無(wú)防護(hù)用品扣1分，未做防護(hù)或不當(dāng)扣1分使用后的醫(yī)療用品處理違反規(guī)定每項(xiàng)扣2分院感質(zhì)控指標(biāo)：Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤%；醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%；院感發(fā)生率≤7%，院感漏報(bào)率﹤10%；院感病例病原學(xué)送檢率≥50%使用中的消毒劑≤100cfu∕ml，不得檢出致病性微生物各項(xiàng)指標(biāo)每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣1分1無(wú)因醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生因管理不當(dāng)造成不良后果者，一項(xiàng)扣5分，構(gòu)成醫(yī)療事故者扣10分護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量考核、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分、病情、病人生活自理能力相符現(xiàn)場(chǎng)查看病人醫(yī)囑與病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣1分，每位護(hù)士分管病人數(shù)≤8人，責(zé)任護(hù)士知曉病人“十知道”（床號(hào)、姓名、年齡、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)狀況），實(shí)行全程、連續(xù)、無(wú)縫隙護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)；詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士“十知道”掌握情況，其中病情包括診斷和陽(yáng)性體征、重要的檢查結(jié)果等不合格扣1分。報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、有審核急診影像≤30分鐘；常規(guī)影像≤2小時(shí)；大型影像設(shè)備（如CT）、造影等≤48小時(shí)。另根據(jù)臨床滿意度扣分。并另行處理內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽），入庫(kù)時(shí)間、失效期清楚擺放零亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過(guò)期、淘汰、變質(zhì)藥品扣10分，并另行處理有發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。無(wú)登記記錄本，扣3分。、檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分各室建立操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。1醫(yī)療安全 投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥善解決的每次扣1分，投訴到有關(guān)職能辦公室或院領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)解釋、調(diào)解能妥善解決的每例次扣3分，投訴到政府或上級(jí)主管部門、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣10分。執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無(wú)推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會(huì)討論處罰醫(yī)患溝通 尊重患者權(quán)利未做到扣5分醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣10分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣10分科內(nèi)質(zhì)控未做到扣5分“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%，1人以上不合格扣10分醫(yī)療安全小差錯(cuò)一次扣5分；重大差錯(cuò)扣10分，醫(yī)療事故另行處理1違反其他醫(yī)療制度根據(jù)情況酌情扣15分。醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依法執(zhí)業(yè)發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣2分。1醫(yī)囑制度　下達(dá)與執(zhí)行必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣2分/例次入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院　嚴(yán)格掌握?qǐng)?zhí)行相關(guān)制度或程序發(fā)現(xiàn)一例違反規(guī)定扣2分2各種化驗(yàn)、輔助檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范、不缺項(xiàng)一張輔助檢查單、申請(qǐng)單不符要求扣1分。1病歷歸檔及時(shí)。發(fā)現(xiàn)一例不到位扣1分，情節(jié)嚴(yán)重留下醫(yī)療安全隱患者扣2分。未達(dá)到要求扣5分1手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，于手術(shù)后及時(shí)（24小時(shí)內(nèi)）完成非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄扣5分。危重病人搶救　搶救應(yīng)及時(shí)、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時(shí)補(bǔ)充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時(shí)扣10分接會(huì)診通知后24小時(shí)內(nèi)必須完成會(huì)診，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位。無(wú)特殊原因超時(shí)一次扣2分、住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分首診負(fù)責(zé)制　病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對(duì)病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣5分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰三級(jí)醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房； 1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。危重病人搶救成功率≥80%每降低1%扣1分做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留觀或門診病歷上記載發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查記錄或現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)病人）急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術(shù)、入院、轉(zhuǎn)診流程合理。 違反扣1分。 未做到扣1分。中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方未做到扣1分。不合格處方從藥劑科抽查、