【正文】 分，不落實(shí)整改措施每例 醫(yī)務(wù)科 22 次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 ，造成不良后果者加扣 3 分。 醫(yī)務(wù)科 1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”。 醫(yī)務(wù)科 各種登記本、記錄本記錄及時(shí)，內(nèi)容完整。 查操作常規(guī)，無(wú)書(shū)面材料每項(xiàng)扣 1 分；無(wú)遵守操作常規(guī)發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。 每發(fā)現(xiàn) 1 張送錯(cuò)科室扣 分。 一項(xiàng)做不到扣 1 分。 遲送一份扣 1分；漏報(bào) 每次扣 分；漏檢一項(xiàng)扣 1分；數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每次扣 分；丟失一份資料扣 5 分。 醫(yī)務(wù)科 有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)（書(shū)面）， 并能?chē)?yán)格遵守。 1接到急診通知后應(yīng)于 10 分鐘內(nèi)到 達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 遲送一份扣 1分；漏報(bào) 每次扣 分；漏檢一項(xiàng)扣 1分；數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每次扣 分；丟失一份資料扣 5 分。 醫(yī)務(wù)科 有完善的各項(xiàng)技術(shù) 操作常規(guī)（書(shū)面），并能?chē)?yán)格遵守。 醫(yī)務(wù)科 熟練掌握基本急救技能。 醫(yī)務(wù)科 1健全急診日志。（五機(jī)：呼吸機(jī)（暫緩考核）、心電圖機(jī)、除顫儀、洗胃機(jī)、吸痰器；八包：導(dǎo)尿包、接生包，（靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、腰穿包、縫合包、開(kāi)胸包、胸穿包幾項(xiàng)內(nèi)容暫緩考核））。 醫(yī)務(wù)科 “ 120”通訊通暢，急救車(chē)出車(chē)及時(shí)（接到出診呼叫 5 分鐘內(nèi)出診）。 檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 分。 無(wú)檢查及科室評(píng)價(jià)或書(shū)面記錄分別扣 2 分；未按計(jì)劃實(shí)施缺少一次扣 分。 未按流程開(kāi)立各類(lèi)檢查及化驗(yàn)申請(qǐng)每例次扣 分，由此造成漏記賬或錯(cuò)記賬的，由責(zé)任科室承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。 違犯診療常規(guī)扣當(dāng)事者 1 分；造成不良后果扣當(dāng)事者 5 分。 未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事者 2 分。 違反核心制度一例次扣當(dāng)事者 1分，非核心制度一例次扣當(dāng)事者 ，造成不良后果者加扣當(dāng)事者 3 分。 診室一次無(wú)故無(wú)人上班，漏查扣相關(guān)科室主任 1分。 漏查一科扣相關(guān)科室主任 1分（查記錄）；對(duì)推諉病人事例不及時(shí)解決、推諉的，每次扣 2 分。 未做到一次扣 1 分。 遲報(bào)或漏報(bào)每項(xiàng)扣 分；數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每項(xiàng)扣 分；填寫(xiě)不規(guī)范每份扣 分。 查閱病歷，每發(fā)現(xiàn)少一次扣 1分；術(shù)前準(zhǔn)備工作未做好即倉(cāng)促手術(shù)一次扣 2 分。 抽查除局麻以外的手術(shù)病歷，無(wú)訪視及隨訪記錄 每份扣 2分；不及時(shí)訪視扣 1 分。 不按規(guī)定執(zhí)行或無(wú)記錄扣 1 分。 無(wú)檢查及科室評(píng)價(jià)或書(shū)面記錄分別扣 2 分；未按計(jì)劃實(shí)施缺少一次 扣 分。 防保科 3按期填報(bào)各級(jí)報(bào)表，有孕產(chǎn)婦死亡時(shí)及時(shí)填寫(xiě)《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡（含死亡病歷摘要）》。 病案室 2醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說(shuō)明理由。未及時(shí)完成各項(xiàng)書(shū)寫(xiě)而造成醫(yī)院賠償?shù)模稍恨k討論決 定處罰。 違犯操作常規(guī)，誤診、漏診造成不良后果扣 5 分；不定期抽查醫(yī)生專(zhuān)科技術(shù)操作掌握情況，一人不合格扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 1各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表填寫(xiě)規(guī)范，報(bào)送及時(shí) ，要求數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠，不得虛報(bào)。 醫(yī)務(wù)科 1擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤ 3 天。 醫(yī)務(wù)科 1各科室三級(jí)查房每周至少 1 次，有評(píng)價(jià)、有記錄。 違反核心制度一次扣 1分，非核心制度一次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。有切實(shí)可行的醫(yī)療、教學(xué)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施。 醫(yī)務(wù)科 產(chǎn)科各種病歷文書(shū)記錄完整。 醫(yī)務(wù)科 9 1年度有科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，每月課內(nèi)培訓(xùn)一次。 不符合規(guī)范每份每頁(yè)扣 分，不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、日志每人次扣 1 分。 一次做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等認(rèn)真討論并做好記錄，術(shù)者（或一助）在 24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄，有簽名、有記錄時(shí)間。 醫(yī)務(wù)科 “三基”考試考核合格。 醫(yī)務(wù)科 每月按要求填寫(xiě)醫(yī)技、功能科室評(píng)價(jià)表，并于 10 日前上交醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室備查。 違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策一次扣 分。 2病案按時(shí)歸檔。對(duì)輔助檢查結(jié)果無(wú)分析，每項(xiàng)扣 分。 醫(yī)務(wù)科 1專(zhuān)科技術(shù)操作符合規(guī)范。 遲報(bào)或漏報(bào)每次扣 分；數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每次扣 分；填寫(xiě)不規(guī)范每份扣 分。 查看登記本、記錄本及病歷，不按時(shí)討論一次扣 1 分。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。質(zhì)檢員每月抽查 8份架上病歷，并有原始記錄（病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)表）。 每項(xiàng)考核滿分均 100分，采取扣完為止、不倒扣的原則。 一級(jí)考核：科室質(zhì)控組和感控組對(duì)本科的各項(xiàng)考核內(nèi)容進(jìn)行全面考核，作出評(píng)分，并按要求做好考核記錄，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，制訂出有效整改措施。 ②對(duì)所負(fù)責(zé)的考核內(nèi)容進(jìn)行全面考核，作出評(píng)分，并按要求做好記錄 ， 于每月 10日前將 上月 考核評(píng)分結(jié)果報(bào) 各 相關(guān) 主管院長(zhǎng)與負(fù)責(zé)人 審批后執(zhí)行 。 5 四、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核 非手術(shù) 科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書(shū)面記錄。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。 查閱住院病歷以及實(shí)地檢查詢問(wèn)，不按照制度執(zhí)行一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度 違反規(guī)定一例次扣 2 分，造成嚴(yán)重后果每例次扣 5 分。 查病歷，不符合輸血指征或不按規(guī)定審批、無(wú)輸血記錄每例扣 2 分；無(wú)簽訂輸血治療同意書(shū)一例扣 3 分；發(fā)現(xiàn)一例不做血液五項(xiàng)檢查的扣 1 分；無(wú)輸血記錄扣 分。 未按流程開(kāi)立各類(lèi)檢查及化驗(yàn)申請(qǐng)每例次扣 分，由此造成漏記賬或錯(cuò)記賬的，由責(zé)任科室承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。 醫(yī)務(wù)科 1門(mén)診處方、門(mén)診日志、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整，符合規(guī)范。 不符合一項(xiàng)扣 分；重要醫(yī)囑無(wú)記錄理由扣 分。 醫(yī)務(wù)科 2嚴(yán)格執(zhí)行法定傳染病報(bào)告制度，在規(guī)定時(shí)效內(nèi)及時(shí)上報(bào)。未抽查病歷，每份扣 分。住院醫(yī)師每日至少查房?jī)纱?；科主任（科主任指定的臨時(shí)負(fù)責(zé)人）每日對(duì)新入院及危重病人必須查看，并有記錄；病?；颊?每天、病重患者至少 3 天、病情穩(wěn)定患者 7 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師（科主任）查房記錄。對(duì)疑難、危重病例、死亡病例討論及時(shí)。 醫(yī)務(wù)科 1手術(shù)患者按照相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)收治。 根據(jù)抽查當(dāng)月病歷，每下降 1%扣 2 分，每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣 ；出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份扣 5 分。 違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策一次扣 分。 未成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組扣 5分；無(wú)會(huì)診一例扣 1 分；會(huì)診記錄不全一例扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 每月按要求填寫(xiě)醫(yī)技、功能科室評(píng)價(jià)表，并于 10 日前上交醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室備查。 醫(yī)務(wù)科 “三基”考試考核合格。對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等認(rèn)真討論并做好記錄，術(shù)者（或一助）在 24 小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄，有簽名、有記錄時(shí)間。 一次做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。輸血當(dāng)天要有記錄。 醫(yī)務(wù)科 11 2嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范切實(shí)做好病歷書(shū)寫(xiě)工作：入院記錄 24 小時(shí)內(nèi)規(guī)范書(shū)寫(xiě)；首次病程錄 8 小時(shí)內(nèi)完成，有記錄時(shí)間；對(duì)病?；颊?1 天、病重患者至少 2 天 、病情穩(wěn)定的患者至少 3 天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5 天記錄一次病程記錄。 醫(yī)務(wù)科 2甲級(jí)病案率≥ 90%。 培訓(xùn)有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 分。 防保科 12 3嚴(yán)格執(zhí)行法定傳染病報(bào)告制度，在規(guī)定時(shí)效內(nèi)及時(shí)上報(bào)。 醫(yī)務(wù)科 “三基”考試考核合格。 醫(yī)務(wù)科 各種登記本、記錄本記錄及時(shí)，內(nèi)容完整。術(shù)前未及時(shí)通知一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 1嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度 違反規(guī)定一例次扣 2 分，造成嚴(yán)重后果每例次扣 5 分。 醫(yī)務(wù)科 1麻醉記錄書(shū)寫(xiě)清晰無(wú)誤，字體工整，項(xiàng)目齊全，術(shù)語(yǔ)運(yùn)用恰當(dāng)，簽名易認(rèn)，日期明確。 醫(yī)務(wù)科 2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。 醫(yī)務(wù)科 熱情接待病人來(lái)信來(lái)訪，及時(shí)處理門(mén)診各科之間的問(wèn)題。有切實(shí)可行的醫(yī)療、教學(xué)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施。 醫(yī)務(wù)科 1建立事故、差錯(cuò)登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報(bào)。 醫(yī)務(wù)科 1病人二次復(fù)診仍未能確診，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。 醫(yī)務(wù)科 1門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范。 醫(yī)務(wù)科 17 2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度 。 醫(yī)務(wù)科 搶救各種危重急癥有搶救記錄和登記，科主任每 月組織一次搶救及基本技能培訓(xùn)，有記錄。 急診藥品齊全、無(wú)過(guò)期，擺放位置固定，專(zhuān)人保管。 未及時(shí)處置一例扣 2 分；抽查留觀病例，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)留觀扣 1 分；抽查急診需緊急手術(shù)的病例 2 例，查看是否按時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如有耽誤時(shí)間造成不良后果的一例扣 10 分。 檢查發(fā)現(xiàn)未書(shū)寫(xiě)病歷一人次扣 2分；發(fā)現(xiàn)一人次書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范扣 1分。 無(wú)檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無(wú)書(shū)面記錄分別扣 2 分。 查記錄，漏一個(gè)科室扣 分。 科主任每二周至少組織一次疑難病例討論，并有記錄可查。 無(wú)檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無(wú)書(shū)面記錄分別扣 2 分。 查記錄，漏一個(gè)科室扣 分。 醫(yī)務(wù)科 細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、生化、免疫參加全區(qū)質(zhì)控，培養(yǎng)基每月要有無(wú)菌培養(yǎng)記錄。 醫(yī)務(wù)科 1報(bào)告單書(shū)寫(xiě)清晰無(wú)誤，字跡工整，簽名易認(rèn)，日期明確，報(bào)出及時(shí)（三大常規(guī) 30分鐘內(nèi)報(bào)出；一般生化、凝血、免疫等項(xiàng)目 6小時(shí)內(nèi)報(bào)出；細(xì)菌培養(yǎng) 4 日內(nèi)報(bào)出）。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。 醫(yī)務(wù)科 21 建立事故、差錯(cuò)登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報(bào)。 查交叉配血記錄及血液出入庫(kù)記錄，記錄不規(guī)范、不完善每份扣 分；無(wú)儲(chǔ)血專(zhuān)用冰箱扣 5 分；冰箱溫度不達(dá)要求扣 2 分；交叉配血方法不當(dāng)扣 2 分，發(fā)生一例差錯(cuò)扣 5 分；輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目每缺一項(xiàng)扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 1發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血 液質(zhì)量。 醫(yī)務(wù)科 有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)（書(shū)面） ，并能?chē)?yán)格遵守。 遲送一份扣 1分；漏 報(bào)每次扣 分；漏檢一項(xiàng)扣 1 分；數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每次扣 分；丟失一份資料扣 5 分。 發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 分；因誤報(bào)影響病情診治一次扣 2 分。 醫(yī)務(wù)科 1進(jìn)行造影檢查時(shí)知情手續(xù)完善。 醫(yī)務(wù)科 有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)（書(shū)面），并能?chē)?yán)格遵守。 遲送一份扣 1分；漏報(bào)每次扣 ；漏檢一項(xiàng)扣 1 分；數(shù)據(jù)不真實(shí)或虛報(bào)每次扣 分；丟失一份資料扣 5 分。 做不到減 1 分 醫(yī)務(wù)科 1有疑難病例會(huì)診討論制度，必要時(shí)與臨床聯(lián)系，做好記錄。 未按規(guī)定報(bào)告、登記、討論、整改每例次扣 5分，不落實(shí)整改措施每例 醫(yī)務(wù)科 24 次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 現(xiàn)場(chǎng)抽查，每漏寫(xiě)一項(xiàng)扣 分。 未按規(guī)定報(bào)告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實(shí)整改 措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 未及時(shí)入帳一次扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 1開(kāi)展臨床抗菌 藥物監(jiān)控，建立抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，將銷(xiāo)售金額排名前 10 位的抗菌藥物使用科室及醫(yī)生作出比較，并及時(shí)上報(bào)，由上級(jí)部門(mén)進(jìn)行處罰。 未執(zhí)行一次扣 1 分；未上報(bào)一次扣 1 分。 凡檢查無(wú)分流一次扣 1 分。 帳物不符扣 2 分。 未按制度執(zhí)行一次扣 1 分。 做不到一項(xiàng)減 1 分 醫(yī)務(wù)科 1嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。 做不到一項(xiàng)減 1 分 醫(yī)務(wù)科 標(biāo)本采集要有明確規(guī)定，標(biāo)記明確。 醫(yī)務(wù)科 23 建立事故、差錯(cuò)登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報(bào)。