【正文】 XX 縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 二零一 七 年 2 目錄 一、《 XX 縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》使用說明 ............................................................................................................................................................. 3 四、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核 .............................................................................................................................................................................................. 5 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ............................................................................................................................................................................................................................................. 5 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) .................................................................................................................................................................................................................................................. 7 婦產(chǎn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) .............................................................................................................................................................................................................................................................. 9 麻醉科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ............................................................................................................................................................................................................................................................ 12 門診工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ........................................................................................................................................................................................................................................................ 14 急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ............................................................................................................................................................................................................................................................ 17 功能科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ............................................................................................................................................................................................................................................................ 18 檢驗(yàn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ............................................................................................................................................................................................................................................................ 19 血庫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ................................................................................................................................................................................................................................................................ 20 放射科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ............................................................................................................................................................................................................................................................ 21 病理科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ............................................................................................................................................................................................................................................................ 22 藥械科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ............................................................................................................................................................................................................................................................ 24 3 一、 《 XX 縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》使用說明 一、 考核標(biāo)準(zhǔn)分為 ： 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，財(cái)產(chǎn)、財(cái)經(jīng)、安全、衛(wèi)生管理，醫(yī)療、醫(yī)技（教學(xué)）質(zhì)量，護(hù)理質(zhì) 量，院內(nèi)感染控制質(zhì)量，行政職能工作質(zhì)量，行政后勤班組工作質(zhì)量等內(nèi)容。 二、各類科室的考核內(nèi)容及計(jì)分方法： 科 室 類 別 考 核 內(nèi) 容 合 計(jì) 扣分 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 財(cái)產(chǎn)、財(cái)經(jīng)、 安全、衛(wèi)生 醫(yī)療、醫(yī)技 工作質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量 院內(nèi)感染質(zhì)量 臨床、門診、急診 扣分 醫(yī)技、藥劑 扣分 —— —— 行政職能、后勤、班組 扣分 —— —— 麻醉、手術(shù)室 扣分 供應(yīng)室 扣分 —— 三、考 核辦法： 分二級(jí)考核：即科室自我考核（一級(jí)），職能科室考核（二級(jí)）。 一級(jí)考核：科室質(zhì)控組和感控組對(duì)本科的各項(xiàng)考核內(nèi)容進(jìn)行全面考核，作出評(píng)分，并按要求做好考核記錄，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，制訂出有效整改措施。 4 二級(jí)考核：根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的考核安排，由各職能科室對(duì)所負(fù)責(zé)的科室按考核內(nèi)容進(jìn)行考核。 要求：①查看一級(jí)考核得分情況及整改措施制訂、落實(shí)情況。 ②對(duì)所負(fù)責(zé)的考核內(nèi)容進(jìn)行全面考核，作出評(píng)分，并按要求做好記錄 ， 于每月 10日前將 上月 考核評(píng)分結(jié)果報(bào) 各 相關(guān) 主管院長與負(fù)責(zé)人 審批后執(zhí)行 。 四、考核要 求： 必須堅(jiān)持實(shí)事求是原則，嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁弄虛作假。 必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好記錄，以備查，并及時(shí)將考核過程中發(fā)現(xiàn)的問題向被考核科室進(jìn)行反饋，于下月重點(diǎn)考核，落實(shí)科室整改情況。 必須按規(guī)定的時(shí)間完成。每少考核一個(gè)科室扣 1分，每遲報(bào)一天扣 1分，不按考核結(jié)果進(jìn)行績效獎(jiǎng)金分配的科室扣 1分。 每項(xiàng)考核滿分均 100分，采取扣完為止、不倒扣的原則。 五、 本《標(biāo)準(zhǔn)》在執(zhí)行過程中將結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)修訂，不斷完善。解釋權(quán)歸院級(jí)質(zhì)量考核管理委員會(huì)。 5 四、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核 非手術(shù) 科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考 核 內(nèi) 容 考 核 方 法 及 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 考核單位 每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評(píng)價(jià)，并有書面記錄。有切實(shí)可行的醫(yī)療計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施。接到醫(yī)務(wù)科反饋后 10 天內(nèi)要上交。 無檢查及科室討論評(píng)價(jià)或無書面記錄分別扣 2 分；未按計(jì)劃實(shí)施缺少一次扣 分。 醫(yī)務(wù)科 每月按要求填寫醫(yī)技、功能科室評(píng)價(jià)表，并于 10 日前上交醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室備查。質(zhì)檢員每月抽查 8份架上病歷，并有原始記錄（病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)表）。 未按要求填報(bào)一次扣 1 分。未 抽查病歷，每份扣 分。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 分，造成不良后果者加扣 3 分。 醫(yī)務(wù)科 建立事故、差錯(cuò)登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報(bào)。 未按規(guī)定報(bào)告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實(shí)整改措施每例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 醫(yī)務(wù)科 “三基”考試考核合格。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 醫(yī)務(wù)科 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。住院醫(yī)師每日至少查房兩次；科主任（科主任指定的臨時(shí)