【導(dǎo)讀】客觀記錄與文字見證。病歷作為醫(yī)療質(zhì)量的文字載體，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基本單元。理，特制定本制度。本規(guī)范》、浙江省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》及《浙江省住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定，打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為“入院診斷”，若主治醫(yī)師首次查房。為術(shù)后患者制定診療計(jì)劃，并根據(jù)病情。病理結(jié)果報(bào)告存病歷中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，需進(jìn)行病例討論，其。術(shù)后補(bǔ)查，當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)。前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。

　　

【正文】 已輸血患者無輸血前幾項(xiàng)檢查扣 10 分 10 分 手術(shù)病歷術(shù)前未完成常規(guī)檢查扣 2 分 /項(xiàng) 5 分 基本書寫要求 字跡不清扣 2 分，頁碼錯(cuò)誤 1 分，黏貼涂改 2 分 /處，重要部 位 510 分 10 分 不真實(shí)記錄及報(bào)告 15 分 /處，可超扣 15 分 病歷內(nèi)容缺失或誤歸入扣 10 分，拷貝嚴(yán)重錯(cuò)誤扣 10 分，可超扣 10 分 診治合理性 診療措施嚴(yán)重違反原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量扣 15 分 /處，可超扣 15 分 病歷等級 檢查者 檢查日期 備注： 1 甲級病歷：扣分≤ 10 分；乙級病歷扣分 10 分，≤ 20 分；丙級病歷：扣分 20 分。 2 對病歷書寫中嚴(yán)重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。 3 檢查結(jié)果在每月底由檢查人員上報(bào)醫(yī)務(wù)科。本表一式兩份，一份存醫(yī)務(wù)科，一份反饋科室修改用。 附件 4. 寧波市第二醫(yī)院留觀病歷質(zhì)量檢查評分表 科室 床號 患者姓名 接診醫(yī)師 檢查項(xiàng)目 分值 扣分及理由 病歷首頁，各項(xiàng)目齊全、填寫 正確、規(guī)范 5 分 主訴：主要癥狀或體征簡明，不超過 20 個(gè)字 1 分 現(xiàn)病史是否符合要求，有無重要遺漏或錯(cuò)誤 5 分 基礎(chǔ)疾病及用藥史 1 分 手術(shù)、外傷史 分 藥物過敏史 2 分 輸血史 1 分 重要傳染病史 1 分 個(gè)人婚育史 分 疫源接觸 /疫區(qū)居留史 分 家族史 分 輔助檢查 1 分 體格檢查： 1)項(xiàng)目填寫完整，正確（ 3 分） 2）與該病癥鑒別診斷有關(guān) 的體檢項(xiàng)目充分（ 3 分） 3）?？茩z查情況全面、正確（ 4 分） 10 分 危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報(bào)記錄 5 分 搶救病人 6 小時(shí)內(nèi)缺搶救記錄 5 分 病危、病重通知應(yīng)發(fā)未發(fā) 10 分 各種有創(chuàng)操作、輸血、留觀知情同意書、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)缺知情同意書或患方簽名。缺一次扣 10 分，可以超扣 10 分 日常病程記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范 5 分 初步診斷合理、全面 2 分 補(bǔ)充診斷及修正診斷及時(shí) 1 分 留觀小結(jié)內(nèi)容符合規(guī)范，需注明病人去 向 5 分 患者姓名、性別錯(cuò)誤，應(yīng)該記錄一致的記載有明顯差異，一處 2 分 2 分 病歷內(nèi)容誤歸入（如各種檢查單等） 10 分 使用或更改抗生素?zé)o記錄、無理由分析、無用法劑量 4 分 診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定 10 分 字跡清楚，有明顯涂改，一處 2 分，重要部位 10 分 2 分 病歷等級： 檢查者： 檢查日期： 備注： 甲級病歷：扣分 ≤ 10 分；乙級病歷：扣分＞ 10 分，≤ 20 分；丙級病歷：扣分＞ 20 分。 對病歷書寫中嚴(yán)重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。 檢查結(jié)果在每月底由檢查人員上報(bào)醫(yī)務(wù)科。本表一式兩份，一份存醫(yī)務(wù)科，一份反饋科室修改用。 附件 5 寧波市第二醫(yī)院門（急）診病歷質(zhì)控檢查單 科別 書寫醫(yī)師 就診時(shí)間 （ 10 分） 主訴 （ 10 分） 現(xiàn)病史 （ 10 分） 既往史 （ 5 分） 體格檢查 （ 10 分） 輔助檢查 （ 5 分） 診斷 （ 10 分） 處理意見 （ 20 分） 醫(yī)師簽名 （ 10 分） 字跡清楚 （ 10 分） 得分 患者姓名 備注 檢查人： 年 月 日 二、病案管理制度 為了完善病案管理流程，規(guī)范病案收集、歸檔、統(tǒng)計(jì)、調(diào)閱、保密工作，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和社會(huì)發(fā)展的要求，更好地發(fā)揮病案在醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的作用，特制訂下列病案管理細(xì)則： （一）病案收集與歸檔： 醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)做好全院住院病案及留觀病案的收集、整理、存檔、保管工作。門 診病案由門診病人自行保管。 患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)完成病案書寫。出院病案由經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)理人員在出院當(dāng)天完成病案的初步整理、裝訂成冊，交上級醫(yī)（護(hù)）師、質(zhì)控醫(yī)（護(hù)）師及科主任、護(hù)士長審查簽名，在患者出院后五個(gè)工作日內(nèi)放在科室固定位置上等待病案室工作人員前來收取。 病案統(tǒng)計(jì)室專人負(fù)責(zé)每天到科室收取出院病案。在收取過程中要有嚴(yán)格的交接手續(xù)，要逐份進(jìn)行登記、簽名，嚴(yán)防病案散失。 在病區(qū)依序整理的基礎(chǔ)上，病案統(tǒng)計(jì)室對病案要進(jìn)行復(fù)核、整理，檢查每份病歷的完成情況和醫(yī)師簽名，如發(fā)現(xiàn)有不完整病 案或簽名不全病案，有責(zé)任及時(shí)反饋給各病區(qū)的病案質(zhì)控員或科室負(fù)責(zé)人。相關(guān)科室責(zé)任醫(yī)師在接到通知后要及時(shí)到病案統(tǒng)計(jì)室對病案加以完善。若需要完善的內(nèi)容較多，可借回病區(qū)，在一周內(nèi)完善后，再及時(shí)收回。對稍加整理就符合要求的病案要裝訂成冊。 在醫(yī)師到病案統(tǒng)計(jì)室時(shí)，病案統(tǒng)計(jì)室要提供未完成病歷，幫助醫(yī)師完成病案的完善工作，未完成病案不得上架歸檔。 住院病歷應(yīng)在病人出院后 5 個(gè)工作日內(nèi)送交病案室，節(jié)假日順延，對逾期未完成病案的科室和責(zé)任醫(yī)師，將根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度》予以懲罰。 （二）病案統(tǒng)計(jì)及保管： 病案統(tǒng)計(jì)室由專人進(jìn)行病案的統(tǒng)計(jì)、編碼，及時(shí)做好計(jì)算機(jī)的病案首頁內(nèi)容輸入和計(jì)算機(jī)分類索引輸出工作，完成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，建立完善檢索功能。最后將符合要求的病案整理裝訂成冊，及時(shí)上架歸檔。 每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次，對到期或超期未還者進(jìn)行催討，對逾期不歸還的責(zé)任醫(yī)師，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度》予以懲罰。 住院病案保存 30 年，留觀病案保存 15年。 （三）病案借閱，復(fù)?。? l、因患者再入院，醫(yī)務(wù)人員需借閱舊病案時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師出面向病案室借閱，并填寫病歷借閱單，病人出院前歸 還病案室。因科研、教學(xué)需要借閱批量病案時(shí)，需由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人向病案統(tǒng)計(jì)室借閱，并填寫病歷借閱單，每次不得超過 20 份，一月內(nèi)退還給病案室，詳見《病案借閱制度》。 病歷資料的復(fù)印或復(fù)制詳見《病歷資料復(fù)印或復(fù)制管理制度詳》。 （四）病案的安全管理： 病案的安全管理詳見《病案及信息安全管理制度》和《病案安全防護(hù)制度》。 （五）醫(yī)院病案質(zhì)量管理： 醫(yī)院病案質(zhì)量管理見《病歷質(zhì)量管理制度》。 三、病案借閱制度 （一）醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還，一般每次借閱不得超過 20 份，借期不得超 過1 個(gè)月。 （二）進(jìn)修、實(shí)習(xí)生必須持有帶教醫(yī)師或病區(qū)主任簽名借條，方可借閱。 （三）非醫(yī)務(wù)人員一律不得借閱病案。 （四）需要續(xù)借病案者，必須辦理續(xù)借手續(xù)，但續(xù)借期最長不得超過兩周。逾期不還者，由病案室發(fā)出“病案催討單”；催交超過兩周仍不歸還者，由病案室會(huì)同醫(yī)務(wù)科通知財(cái)務(wù)科，給予責(zé)任人每天每份 20 元罰款，直到歸還為止。 （五）住院病案一般不準(zhǔn)外借。特殊情況需憑公安、司法部門或上級主管部門證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱、摘錄或復(fù)印，復(fù)印件須經(jīng)病案室蓋章。 （六）借閱者對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借 、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。 四、病歷資料復(fù)印或復(fù)制管理制度 為加強(qiáng)病歷資料復(fù)印或復(fù)制的管理 ,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制定病歷資料復(fù)印或復(fù)制管理制度。 （一）醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請： 患者本或其代理人。 死亡患者近親屬或其代理人。 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 （二）受理申請時(shí)，申請人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料： 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申 請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明 、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 （三）醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)