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【正文】 、手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息 的標識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士分別主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。 五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 （ 1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 （ 2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持，與手術(shù)室護士共同核查患者身份（姓名、 27 性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查，由手術(shù)室護士執(zhí)行，并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （ 3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （ 4）三方確認后依次分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的 核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。 十、醫(yī)政科等職能部門應加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 十二、手術(shù)分級管理制度 一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療 (以下統(tǒng)稱手術(shù) )。依據(jù)其技術(shù)難度、 復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的名種手術(shù)。 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務及從事相應技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師 (1) 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲 得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。 28 (2) 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 主治醫(yī)師 (1) 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。 (2) 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 副主任醫(yī)師： (1) 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗 位工作 2年以上者 (2) 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以上者。 主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。 低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：可主持 四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬實行不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。 常規(guī)手術(shù)： （ 1）四級手術(shù)：科主任主持進行術(shù)前討論，需填寫《手術(shù)審批單》簽署意見后報醫(yī)政科審核，分管副院長審批，醫(yī)政科備案，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師 29 簽發(fā)手術(shù)通知單。 （ 2）三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單 。 （ 3）二級手術(shù)：科主任審批，由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 （ 4）一級手術(shù)：科主任審批，由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 各級醫(yī)師在實施手術(shù)過程中遇到未預測的特殊情況，需實行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術(shù)的相應級別的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后 24 小時內(nèi)完善相應的手術(shù)審批手續(xù)。 特殊手術(shù)：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級手術(shù)審批、管理。 （ 1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 （ 2）被手術(shù)者系特 殊保健對象者如高級干部、著名作家、學者、知名人士及民主黨派負責人。 （ 3）各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的。 （ 4）存在醫(yī)療糾紛隱患的。 （ 5）非計劃重返手術(shù)室的。 （ 6）高風險手術(shù)（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認定的存在高風險的任何級別的手術(shù)）。 （ 7）外院專家來院手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 （ 8）器官移植。 （ 9）屬于科室本年度新技術(shù)、新項目及科研項目手術(shù)。 （ 10）年齡大于 80歲的三級及以上的手術(shù)。 外出會診手術(shù)： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)政科備案，手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應手術(shù)級別，不得應邀主持不具備開展相應手術(shù)級別的醫(yī)療機構(gòu)開展超范圍的手術(shù)。 急診手術(shù) 預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術(shù)的相應級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需 30 緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、 也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機，術(shù)后 24 小時內(nèi)完善相應的手術(shù)審批手續(xù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應立即口頭上報請示。 新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) (1) 一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，由科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)政科，由醫(yī)政科備案并提交業(yè)務副院長或院長審批。 (2) 高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應提交院學術(shù)委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。 五、 具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定 二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。 一、二級手術(shù)應有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應有術(shù)前討論。 六、醫(yī)政科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。 七、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)程序 手術(shù)醫(yī)師符合獨立承擔手術(shù)的資格時，或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級承擔上一級手術(shù)時，應當根據(jù)自己的資歷、實際技術(shù)水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫《醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)申請審核表》，交本科室主任。 科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力進行討論評估后，提交 醫(yī)政科。 醫(yī)政科組織專家組對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過。 經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過后，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任簽批。 手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。 醫(yī)政科備案。 八、 監(jiān)督管理 醫(yī)政科履行管理、監(jiān)督、檢查職責。 按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)進行準入和動態(tài)管理。 不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目中。 對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人一經(jīng)查實，將追究科室負責人的責任，并按照相關(guān)規(guī)定處理， 由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔相應的法律 31 和經(jīng)濟賠償責任。 在審核與監(jiān)督管理過程中發(fā)現(xiàn)下列情形的應給予復評和取消、降低操作權(quán)利的處理： （ 1）在手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作臨床應用過程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》等法律、法規(guī)行為的。 （ 2）超出其專業(yè)能力開展手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作，給患者造成損害的。 （ 3）臨床使用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的。 （ 4）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定擅自使用新的醫(yī)療技術(shù)的。 （ 5）臨床應用未經(jīng)醫(yī)療技術(shù) 臨床應用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)的。 （ 6）通過醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力審核的醫(yī)師不具備醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力的。 （ 7）違反醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定的。 手術(shù)醫(yī)師發(fā)生二級以下醫(yī)療事故，給予暫停或降低手術(shù)權(quán)限的處理。半年后經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核組重新認定，醫(yī)政科再予授權(quán)或取消其相應資質(zhì)。 十 三 、新技術(shù) 和新項目 準入制度 一、新技術(shù) ,新項目的概念 凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目 (即通過新手段取得的新成果 ),在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段 ,稱為新技術(shù) ,新項目。 二、新技 術(shù) ,新項目的分級 對開展的新項目實行分級管理 ,按項目的科學性，先進性，實用性和安全性分為國家級，省級和院級。 國家級 具有國際先進水平的新成果 ,在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。 省級 具有國內(nèi)先進水平的新成果 ,在省內(nèi)尚末開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。 院級 具有省內(nèi)先進水平 ,在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。 三、新技術(shù) ,新項目準入必備條件 32 擬開展的新技術(shù) ,新項目應符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，符合社會倫理道德要求。 擬開展的新項目應具有科學性 ,有效性 ,安全性 ,創(chuàng)新性和效益性。 擬開展的新技術(shù) ,新項目應與醫(yī)院的發(fā)展方向、技術(shù)力量、硬件設(shè)備、病源和科研資金相適應。 擬開展的新技術(shù) ,新項目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》 ,《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》 ,《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證 ,并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目 ,一律拒絕進入。 擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》 ,《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證 ,進口藥品須有《進口許可證》 ,并提供加蓋本企 業(yè)印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目 ,一律不準進入。 四、新技術(shù) ,新項目的準入程序 l、申報 申報者應具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技和護理人員 ,須先填寫《新技術(shù)新項目開展申報表》和《新技術(shù)新項目審批表》 ,經(jīng)本科討論審核和科主任或護士長簽署意見后，隨同《新技術(shù)新項目診療操作規(guī)范》和《新技術(shù)新項目實施方案》于每年 12 月底前報送醫(yī)政科（護理部）。 特殊情況需要臨時開展的新業(yè)務、新技術(shù)項目（如特殊手術(shù)或技術(shù)操作）可經(jīng)醫(yī)政科和主管院長對技術(shù)能力進行審核評估后批準實施 ，實施后 1周內(nèi)填寫《新技術(shù)、新業(yè)務申報表》報醫(yī)政科備案。 審核 醫(yī)政科（護理部）對《新技術(shù)新項目開展申報表》及相關(guān)材料進行初審合格后 ,于每年 2 月底前報請醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核，由院醫(yī)療技術(shù)管理委員會充分調(diào)研、評估、討論和可行性論證后決定是否同意該新技術(shù)，新業(yè)務準入。特殊情況下備案的新技術(shù)新業(yè)務由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會召開臨時會議審核。 審批 經(jīng)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核同意準入的新技術(shù) ,新項目，將《新技術(shù)新項目審批表》報請院長審批，醫(yī)政科（護理部）備案后方可開始實施。 所有未經(jīng)批準、審核的 科室新業(yè)務、新技術(shù)項目不允許實施。 五、新技術(shù) ,新項目的可行性論證和評估 由院醫(yī)療技術(shù)管理委員會對申報的新技術(shù) ,新項目的可行性進行論證和評估。 33 內(nèi)容包括：新技術(shù) ,新項目的來源 ,國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀 ,開展的目的 ,內(nèi)容 ,方法 ,質(zhì)量指標 ,保障條件及經(jīng)費，預期結(jié)果，風險與效益等。 六、新技術(shù) ,新項目開展的監(jiān)察措施 新技術(shù)，新項目經(jīng)審批后必須按計劃實施 ,凡增加或撤銷項目需報請院醫(yī)療技術(shù)委員會審核同意 ,上報院領(lǐng)導批準后方可進行。 新業(yè)務，新項目的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。 新業(yè)務， 新項目實施過程中由醫(yī)政科（護理部）負責組織專家進行階段