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【正文】 、手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息 的標(biāo)識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士分別主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 （ 1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （ 2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持，與手術(shù)室護(hù)士共同核查患者身份（姓名、 27 性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查，由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行，并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （ 3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （ 4）三方確認(rèn)后依次分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的 核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)政科等職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 十二、手術(shù)分級管理制度 一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療 (以下統(tǒng)稱手術(shù) )。依據(jù)其技術(shù)難度、 復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的名種手術(shù)。 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師 (1) 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲 得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。 28 (2) 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 主治醫(yī)師 (1) 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。 (2) 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 副主任醫(yī)師： (1) 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗 位工作 2年以上者 (2) 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以上者。 主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：可主持 四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬實(shí)行不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。 常規(guī)手術(shù)： （ 1）四級手術(shù)：科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，需填寫《手術(shù)審批單》簽署意見后報(bào)醫(yī)政科審核，分管副院長審批，醫(yī)政科備案，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師 29 簽發(fā)手術(shù)通知單。 （ 2）三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單 。 （ 3）二級手術(shù)：科主任審批，由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 （ 4）一級手術(shù)：科主任審批，由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 各級醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測的特殊情況，需實(shí)行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示，由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。 特殊手術(shù)：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級手術(shù)審批、管理。 （ 1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 （ 2）被手術(shù)者系特 殊保健對象者如高級干部、著名作家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 （ 3）各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的。 （ 4）存在醫(yī)療糾紛隱患的。 （ 5）非計(jì)劃重返手術(shù)室的。 （ 6）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)）。 （ 7）外院專家來院手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 （ 8）器官移植。 （ 9）屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)。 （ 10）年齡大于 80歲的三級及以上的手術(shù)。 外出會診手術(shù)： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)政科備案，手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級別，不得應(yīng)邀主持不具備開展相應(yīng)手術(shù)級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展超范圍的手術(shù)。 急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需 30 緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、 也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)，術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) (1) 一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，由科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)政科，由醫(yī)政科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。 (2) 高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院學(xué)術(shù)委員會審議通過后實(shí)施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。 五、 具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定 二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。 一、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。 六、醫(yī)政科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。 七、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)程序 手術(shù)醫(yī)師符合獨(dú)立承擔(dān)手術(shù)的資格時(shí)，或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級承擔(dān)上一級手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的資歷、實(shí)際技術(shù)水平和操作能力等情況，書寫述職報(bào)告，填寫《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)申請審核表》，交本科室主任。 科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力進(jìn)行討論評估后，提交 醫(yī)政科。 醫(yī)政科組織專家組對其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過。 經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過后，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任簽批。 手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。 醫(yī)政科備案。 八、 監(jiān)督管理 醫(yī)政科履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)。 按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理。 不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目中。 對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按照相關(guān)規(guī)定處理， 由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的法律 31 和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。 在審核與監(jiān)督管理過程中發(fā)現(xiàn)下列情形的應(yīng)給予復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的處理： （ 1）在手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作臨床應(yīng)用過程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律、法規(guī)行為的。 （ 2）超出其專業(yè)能力開展手術(shù)與有創(chuàng)技術(shù)操作，給患者造成損害的。 （ 3）臨床使用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的。 （ 4）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定擅自使用新的醫(yī)療技術(shù)的。 （ 5）臨床應(yīng)用未經(jīng)醫(yī)療技術(shù) 臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)的。 （ 6）通過醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核的醫(yī)師不具備醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的。 （ 7）違反醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定的。 手術(shù)醫(yī)師發(fā)生二級以下醫(yī)療事故，給予暫?；蚪档褪中g(shù)權(quán)限的處理。半年后經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核組重新認(rèn)定，醫(yī)政科再予授權(quán)或取消其相應(yīng)資質(zhì)。 十 三 、新技術(shù) 和新項(xiàng)目 準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù) ,新項(xiàng)目的概念 凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目 (即通過新手段取得的新成果 ),在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段 ,稱為新技術(shù) ,新項(xiàng)目。 二、新技 術(shù) ,新項(xiàng)目的分級 對開展的新項(xiàng)目實(shí)行分級管理 ,按項(xiàng)目的科學(xué)性，先進(jìn)性，實(shí)用性和安全性分為國家級，省級和院級。 國家級 具有國際先進(jìn)水平的新成果 ,在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。 省級 具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果 ,在省內(nèi)尚末開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。 院級 具有省內(nèi)先進(jìn)水平 ,在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。 三、新技術(shù) ,新項(xiàng)目準(zhǔn)入必備條件 32 擬開展的新技術(shù) ,新項(xiàng)目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，符合社會倫理道德要求。 擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性 ,有效性 ,安全性 ,創(chuàng)新性和效益性。 擬開展的新技術(shù) ,新項(xiàng)目應(yīng)與醫(yī)院的發(fā)展方向、技術(shù)力量、硬件設(shè)備、病源和科研資金相適應(yīng)。 擬開展的新技術(shù) ,新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》 ,《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》 ,《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證 ,并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目 ,一律拒絕進(jìn)入。 擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》 ,《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證 ,進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》 ,并提供加蓋本企 業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目 ,一律不準(zhǔn)進(jìn)入。 四、新技術(shù) ,新項(xiàng)目的準(zhǔn)入程序 l、申報(bào) 申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技和護(hù)理人員 ,須先填寫《新技術(shù)新項(xiàng)目開展申報(bào)表》和《新技術(shù)新項(xiàng)目審批表》 ,經(jīng)本科討論審核和科主任或護(hù)士長簽署意見后，隨同《新技術(shù)新項(xiàng)目診療操作規(guī)范》和《新技術(shù)新項(xiàng)目實(shí)施方案》于每年 12 月底前報(bào)送醫(yī)政科（護(hù)理部）。 特殊情況需要臨時(shí)開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目（如特殊手術(shù)或技術(shù)操作）可經(jīng)醫(yī)政科和主管院長對技術(shù)能力進(jìn)行審核評估后批準(zhǔn)實(shí)施 ，實(shí)施后 1周內(nèi)填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)表》報(bào)醫(yī)政科備案。 審核 醫(yī)政科（護(hù)理部）對《新技術(shù)新項(xiàng)目開展申報(bào)表》及相關(guān)材料進(jìn)行初審合格后 ,于每年 2 月底前報(bào)請醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核，由院醫(yī)療技術(shù)管理委員會充分調(diào)研、評估、討論和可行性論證后決定是否同意該新技術(shù)，新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入。特殊情況下備案的新技術(shù)新業(yè)務(wù)由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會召開臨時(shí)會議審核。 審批 經(jīng)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核同意準(zhǔn)入的新技術(shù) ,新項(xiàng)目，將《新技術(shù)新項(xiàng)目審批表》報(bào)請?jiān)洪L審批，醫(yī)政科（護(hù)理部）備案后方可開始實(shí)施。 所有未經(jīng)批準(zhǔn)、審核的 科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目不允許實(shí)施。 五、新技術(shù) ,新項(xiàng)目的可行性論證和評估 由院醫(yī)療技術(shù)管理委員會對申報(bào)的新技術(shù) ,新項(xiàng)目的可行性進(jìn)行論證和評估。 33 內(nèi)容包括：新技術(shù) ,新項(xiàng)目的來源 ,國內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀 ,開展的目的 ,內(nèi)容 ,方法 ,質(zhì)量指標(biāo) ,保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果，風(fēng)險(xiǎn)與效益等。 六、新技術(shù) ,新項(xiàng)目開展的監(jiān)察措施 新技術(shù)，新項(xiàng)目經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施 ,凡增加或撤銷項(xiàng)目需報(bào)請?jiān)横t(yī)療技術(shù)委員會審核同意 ,上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 新業(yè)務(wù)，新項(xiàng)目的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 新業(yè)務(wù)， 新項(xiàng)目實(shí)施過程中由醫(yī)政科（護(hù)理部）負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段