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【正文】 備項目。 (具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范 2021 年修訂版》。 十六、抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟狀況 、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 （一）分級原則 1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物 者；藥品價格昂貴。 （二）分級管理 1． ?限制使用 ?的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2． ?特殊使用 ?的抗菌藥物，須經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理 生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照 ?； 4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌；十七、臨床用血審核制度；根據(jù)中華人民共和國《獻血 法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨； 輸血管理； ① 認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作 ?三統(tǒng)一 ?即：統(tǒng)一管； ② 每周一、三、五上午 10 點前，輸血科根據(jù)各臨床科； 輸血申請； ① 申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項（ ABO 血型； ② 決定輸 生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照 ?各類細菌性感染的治療原則 ?，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。 4．緊急情況下臨 床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 十七、臨床用血審核制度 根據(jù)中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本管理辦法（制度）。 輸血管理 ① 認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作 ?三統(tǒng)一 ?即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務(wù)部辦理申報審批有關(guān)手續(xù) ，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。 ② 每周一、三、五上午 10 點前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報供血計劃。 輸血申請 ① 申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項（ ABO 血型、 Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、 ALT、 HBsAg、 AnitHCV、 AnitHIV、梅毒檢查。 ② 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患 者的緊急輸血應(yīng)報備案記入病歷。 ③ 由經(jīng)治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。 ④ 臨床輸血一次用血、備血量超過 2021 毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。 ⑤ 臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請 ,醫(yī)務(wù)部審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午 10 點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。 ⑥ 術(shù)前自身貯血由輸血科負責(zé)采血和貯血， 經(jīng)治醫(yī)生負責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負責(zé)實施。 ⑦ 患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。 ⑧ 對于 Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。 ⑨ 申請輸注 AB 型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤? 受血者血樣采集與送檢 ① 住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請 單，并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。 ② 確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管（試管標簽應(yīng)包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣 34ml。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。 血型檢查與交叉配血 ① 血型檢查包括 ABO 血型 Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才能發(fā)出報告。 ② 受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前 3 天之內(nèi)的血樣。 ③ 輸 血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣 ABO、 Rh 血型，正確無誤時再進行交叉配血。 ④ 凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。 ⑤ 輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。 血液入庫、核對、貯存 ① 血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。 ② 輸血科認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。 ③ 貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度 3 次。 發(fā) 血 ① 配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。 ② 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。 ③ 血液發(fā)出后不得退回。 輸 血 ① 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。 ② 輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等，確認與輸血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單 上簽字。 ③ 取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。 ④ 輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 ⑤ 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄； ⑥ 輸血完畢，醫(yī)護人員應(yīng)逐 項填寫輸血反饋卡，并返還；十八、信息安全管理制度；一、計算機安全管理； 醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方； 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆； 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人； 計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)；醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許； 因做好記錄。 ⑥ 輸血完畢，醫(yī)護人員應(yīng)逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。 十八、信息安全管理制度 一、 計算機安全管理 醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行。 計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。 醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證 反病毒軟件實時升級。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮? 醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。 二、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。 未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除 與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加。 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。 不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。 不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。 三、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理 網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。 各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò) 設(shè)備、設(shè)施及通信。 不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。 不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。 四、軟件及信息安全 計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。 管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此 類軟件。 網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。 網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。 任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。 更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。