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【正文】 的診斷為 “ 初步診斷 ” ，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為 “ 入院診斷 ” 。 若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名及日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期 。 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分的依據(jù)做出出院診斷，并 寫明年、月、日，所作診斷須經(jīng)主治醫(yī)師或正副主任醫(yī)師確認(rèn)，并簽名 。 （十一） 凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅筆注明過敏藥物的名稱 。無藥物過敏者 ，應(yīng)在欄內(nèi)寫 “ 未發(fā)現(xiàn) ” 。 26 （十二） 化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈 疊 瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼 。 （十三） 對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v 。但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生行政主管部門審核批準(zhǔn) ，以求統(tǒng)一 。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求 ，并包括本?？茖２〉娜績?nèi)容 。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。 （十四） 因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明 。 （十五） 住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫 。 （十六） 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者方面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書 。患者不具備完全民事行為能力時(shí) ，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者 。在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下 ，可由院領(lǐng)導(dǎo)或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況 通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄 。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的 ，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書 。 （十七） 進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧、體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少 于 5 份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字 ， 以示負(fù)責(zé) 。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄帶教醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé) 。 （十八） 病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作 為晉級考核的必備項(xiàng)目 。 附：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求 根據(jù) 原 衛(wèi)生部 《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是： 一、 病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個項(xiàng)目，對個人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。 二、 入院記錄： （一） 要求入院 24 小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 （二） 一般項(xiàng)目填寫齊全。 （三） 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間 ， 能導(dǎo)出第一診斷。 （四） 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符。能反映本次疾病起始、演變、診療過程。要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。 （五） 既往史、個人史、月經(jīng) 生育史、家族史齊全。 （六） 體格檢查項(xiàng)目齊全。要求全面、系 統(tǒng)地進(jìn)行記錄。 （七） 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。 三、 病程記錄： （一） 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。 （二） 日常病程記錄要求： 1. 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝? 2. 對病重 者，每天一次或隔日一次，最長不得超過 3 天。對一般病人根據(jù) 27 病情一般每周 1～ 2 次。對病情變化快的病例，應(yīng)每周記錄 2～ 3 次。 3. 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 4. 病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。 5. 要記錄更改重要醫(yī)囑的原 因。 6. 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。 7. 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。 8. 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。 9. 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成 。 四、 上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。 五、 上級醫(yī)師日常查房記錄要求： （一） 主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師每周至少查房一次。危重患者 48 小時(shí)內(nèi)，一般患者一周內(nèi)應(yīng)完成首次查房。 （二） 對診斷不清、治療不順利的疑難危 重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 六、 手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療） （一） 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄 。 （二） 術(shù)前一天病程記錄 /術(shù)前小結(jié) 。 （三） 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成 。 （四） 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成 。 （五） 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成 。 （六） 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。 七、 輔助檢查： （一） 住院 48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 （二） 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV。 （三） 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后 48 小時(shí)有分析記錄 。 （四） 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn) “ 危急值報(bào)告 ” 結(jié)果，收到后有分析記錄 。 八、 醫(yī)囑單的基本要求： （一） 字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。 （二） 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。 （三） 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。 （四） 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 九、 知情同意書： （一） 手術(shù)同意書應(yīng) 在 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之 前 完成雙方簽署。內(nèi)容包括 ： 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、 醫(yī)師簽名等。 （二） 特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng) 在 醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署 ， 內(nèi)容包 28 括 ： 特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 十、 出院記錄： （一） 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。 （二） 與交出院患者聯(lián) /或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。 （三） 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后 24 小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。 十一、 討論記錄 ： （一） 疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng) 在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 （二） 死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 十二、 住院病歷的其他記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完 成。 （一） 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成 。 （二） 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成 。 （三） 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小 時(shí)內(nèi)完成 。 （四） 患者入院不足 24 小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄 。 （五） 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后 24 小時(shí) 內(nèi)完成死亡記錄。 十六、 抗菌藥物分級管理制度 （一） 根據(jù) 原 衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級原則，實(shí)行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。 具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： 1. 非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。 2. 限制使用級 抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物。 3. 特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： （ 1） 具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物。 （ 2） 需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。 29 （ 3） 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。 （ 4） 價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 （二） 抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格分級使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 按照 抗菌藥物 使用 原則，嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防和治療感染的使用指征。 1. 預(yù)防和治療 輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進(jìn)行治療。 2. 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級抗菌藥物治療。 3. 特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，使用前必需組織院特殊使用級抗菌藥物專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見。 （三） 醫(yī)師權(quán)限 1. 所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加 “ 抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn) ” ，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。 2. 所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用級抗菌藥物。 3. 具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè) 技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開具限制使用級抗菌藥物。 4. 患者病情需要選用特殊使用級抗菌藥物時(shí)，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定專業(yè)技術(shù)人員組成的特殊使用級抗菌藥物專家組會診（須具副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格），會診同意，方可選用，處方需經(jīng)具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 5. 緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限 1 天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。 （四） 違反抗菌藥物分級管理制度使用抗菌藥物，按照醫(yī)務(wù)部門有關(guān)規(guī)定予以處理。 （五） 依據(jù) 原 衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)福建省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（ 2021版 ） 【 2021】 597 號文件，結(jié)合我院實(shí)際，制定我院抗菌藥物分級管理目錄，目錄 見科室相關(guān)文件 。 附 1：抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)量管理 暫行 規(guī)定 為了加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，做到因病施治，合理用藥，規(guī)范用藥，防止濫用抗菌藥物 。 經(jīng)院長辦公會議研究決定 ，將抗菌藥物合理應(yīng)用管理納入我院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，特制定《平潭縣醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，望各級醫(yī)務(wù)人員遵照執(zhí)行 。 具體規(guī)定如下 ： 一、 檢查督導(dǎo)方法 （一） 嚴(yán)格按照 原 衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》，進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的 質(zhì)量管理 。 （二） 抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)小組定期組織專家進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用的檢查督導(dǎo) 。 （三） 不定期開展在架病歷調(diào)查和門診處方調(diào)查 。 （四） 通過平時(shí)對感染性疾病會診及醫(yī)院感染專職人員的醫(yī)院感染病例調(diào)查等臨床診療工作發(fā)現(xiàn)問題并總結(jié) 。 （五） 上級衛(wèi)生行政部門組織的抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查 。 30 二、 合理用藥考核指標(biāo)與扣分標(biāo)準(zhǔn) （一） 合理用藥考核指標(biāo) ： 1. 有用藥指征 。 2. 按分級原則用藥 。 3. 治療用藥細(xì)菌培養(yǎng)送檢率 符合規(guī)定要求。 4. 外科圍手術(shù)期預(yù)防性用藥符合規(guī)定要求 。 5. 有藥物不良反應(yīng)的觀察并及時(shí)處理，且以書面材料上報(bào) 藥劑科。 6. 聯(lián)合用藥有指征 。 7. 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥 。 8. 療 程及抗菌藥更換符合規(guī)范 。 9. 藥物配伍無禁忌 。 10. 無重復(fù)用藥 。 （二） 針對以上考核指標(biāo)各項(xiàng)相應(yīng)扣分標(biāo)準(zhǔn)如下： 1. 無指征用藥，發(fā)現(xiàn) l 例扣 l 分。采用頭孢四代、亞胺培南、美羅培南、萬古霉素等治療上呼吸道感染，發(fā)現(xiàn) 1 例扣 l 分 。 2. 無指征越級用藥，發(fā)現(xiàn) l 例扣 1 分 。 3. 治療用藥病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，送檢率 30%，使用限制級抗菌藥物送檢率 50%，特殊級抗菌藥物送檢率 80%， 每降低 2%（兒科每降低 4%）扣 1 分 。 4. 清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性用藥術(shù)后超過 24 小時(shí)，清潔 ― 污染手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性用藥術(shù)后超過 48 小時(shí)，污染手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性用藥術(shù)后 超過 7 天，發(fā)現(xiàn) l 例扣 1 分。采用頭孢四代、亞胺培南、美羅培南、萬古霉素等進(jìn)行圍術(shù)期預(yù)防用藥，發(fā)現(xiàn) l 例扣 1 分 。 5. 不進(jìn)行藥物副作用觀察、不及時(shí)處理造成不良后果者或發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)不報(bào)告者，發(fā)現(xiàn) l 例扣 l 分。 6. 無指征聯(lián)合用藥，發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分。聯(lián)合用藥種類太多（超過 3 種以上），發(fā)現(xiàn) l 例扣 l 分。 7. 選用的抗菌藥不當(dāng)，或未根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥，發(fā)現(xiàn) l 例扣 1 分。 8. 療程過長，發(fā)現(xiàn) l 例扣 l 分。 9. 抗菌藥更換頻繁或更換用藥未在病程記錄中說明原因者，發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1分。 10. 藥物配伍禁忌，發(fā)現(xiàn) l 例扣 l 分。 11. 重復(fù)用藥，發(fā)現(xiàn)