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【正文】 險(xiǎn)因素的患者，需實(shí)施逐級(jí)上報(bào)和監(jiān)控。 4． 加 強(qiáng)病情觀察，及預(yù)防跌倒、墜床措施的落實(shí)，并加以記錄。 5． 各護(hù)理單元對(duì)已發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件的，立即通知值班醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長，并向護(hù)理部匯報(bào)備案。 十六 防范患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程 一、預(yù)案 1． 按護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)，新病人入院時(shí)，對(duì)存在發(fā)生跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的高?；颊撸鶕?jù)《住院病人意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。 2． 護(hù)士在護(hù)理意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者，及無陪伴的 3 歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，床尾掛標(biāo)識(shí)，并做好交班。 3． 做好安全宣教工作 ，對(duì)長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（ 1 周內(nèi)）；以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士（按鈴呼叫護(hù)士）陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進(jìn)行。 4． 給嬰兒測體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自離開。 5． 必要時(shí)開啟陪護(hù)證，先告知家屬留院陪護(hù)。 6． 做好入院宣教，告知病人住院期間、起床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋。外出檢查有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動(dòng)不便者準(zhǔn)備輪椅。 7． 夜間應(yīng)開啟地?zé)簦３植∈?、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好、通道?nèi)不隨便 堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌。 8． 中夜班加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。 9． 對(duì)服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強(qiáng)觀察。 10． 一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理。 二、流程 護(hù)士立即判斷并通知醫(yī)生 可搬動(dòng)病人 不可搬動(dòng)病人 就地?fù)尵然蛱幚? 安置在病床或平車上繼續(xù)搶救和處理 醫(yī)師體格檢查，進(jìn)行傷殘?jiān)u定和制定治療方案 護(hù)士遵醫(yī)囑治療，加強(qiáng)病情觀察和心理護(hù)理 做好交接班、酌實(shí)記錄事件經(jīng)過 逐級(jí)上報(bào)至護(hù)理部、院領(lǐng)導(dǎo) （涉及導(dǎo)致病員傷殘的時(shí)事件） 圖 1 防范患者墜床、跌倒處理流程 十七、 壓瘡的預(yù)防制度 一、防范預(yù)案： 用《石化總醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓 瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施： ，避免局部長期受壓 建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者 Q2h 翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長期臥床患者，床頭抬高＜ 30○ ，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。 2．保持患者皮膚清潔、避免局部刺激 及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。 3． 促進(jìn)皮膚血液循環(huán) 可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅 皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。 4． 改善機(jī)體營養(yǎng)狀況 對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。 5． 健康教育 對(duì)家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。 6． 對(duì)于高危壓瘡的患者，應(yīng)實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)、登記、隨訪。 二、處理流程 由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織根本原因分析及整改 創(chuàng)面 疑難 壓瘡發(fā)生或帶入 填寫《石化總 醫(yī)院壓瘡報(bào)告及評(píng)估單》 按《壓瘡診療與護(hù) 理規(guī)范》實(shí)施創(chuàng)面處理 落實(shí)壓瘡預(yù)防措施 實(shí)施《壓瘡監(jiān)控隨訪流程》 壓瘡護(hù)理會(huì)診中心會(huì)診、指導(dǎo) 十八、 壓瘡預(yù)報(bào)管理制度 （一）壓瘡防范制度 對(duì)新患者、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)的患者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。 對(duì)高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高 ?；颊摺弊o(hù)士在護(hù)理過程中，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，建立翻身卡， 進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控 。 護(hù)士定期評(píng)估患者病情情況，做好護(hù)理記錄。護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部加強(qiáng)追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)。 做好患者心理護(hù)理與健康教育，取得病人及家屬的配合。 （二）壓瘡報(bào)告、認(rèn)定制度 壓瘡監(jiān)控記錄單評(píng)估分值≥ 10 分及帶入壓瘡的患者，護(hù)士需在 24 小時(shí)內(nèi)填寫“壓瘡監(jiān)控記錄單”，由護(hù)士長或科室主管護(hù)師審核后打印一式二份，一份交科護(hù)士長，另一份放在病歷中。 護(hù)士長加強(qiáng)對(duì)科內(nèi)壓瘡護(hù)理的指導(dǎo)，督促預(yù)防、護(hù)理措施的落實(shí)，每周記錄一次，科護(hù)士長收到“ 壓瘡監(jiān)控記錄單”后，親臨病房了解情況，每周進(jìn)行隨訪并追蹤記錄。 護(hù)理部通過計(jì)算機(jī)內(nèi)網(wǎng)了解病區(qū)壓瘡預(yù)報(bào)情況， 24 小時(shí)內(nèi)及時(shí)入病房進(jìn)行認(rèn)定，節(jié)假日由值班護(hù)士長確認(rèn)，每月隨訪各科室壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，并做好記錄。 因病情所致，盡管護(hù)理人員對(duì)患者做了大量的護(hù)理工作，患者 仍發(fā)生壓瘡稱為“難免壓瘡”，科內(nèi)發(fā)生難免壓瘡時(shí)，由病區(qū)護(hù)士及時(shí)填寫“難免壓瘡申報(bào)表”，護(hù)士長簽名，護(hù)理部與所屬系統(tǒng)科護(hù)士長在 24 小時(shí)內(nèi)到臨床進(jìn)行認(rèn)定，一般情況下符合申報(bào)難免壓瘡基本條件一項(xiàng)、可選擇條件二項(xiàng)時(shí)，認(rèn)定為“難免壓瘡”，如有異議時(shí)，由護(hù)理部核心小組 討論決定。如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”，與科室質(zhì)量考核掛鉤，依據(jù)護(hù)理部獎(jiǎng)懲條例處理。 每月護(hù)士長必須在護(hù)士長手冊上對(duì)壓瘡的預(yù)防、發(fā)生、治療情況進(jìn)行登記