護(hù)理十八項核心制度標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁
2025-07-14 22:00本頁面
【正文】 動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；(2檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、全身按摩。改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時輸血、血漿或人體白蛋白。同時應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生素C。以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者，就考慮由靜脈補(bǔ)充。健康教育：向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識。十八、壓瘡預(yù)防管理制度、轉(zhuǎn)入時均應(yīng)進(jìn)行壓瘡危險因素評估，當(dāng)病情發(fā)生變化時隨時評估，評估方法以Braden評分法（具體見表）。評估結(jié)果記錄于入院評估表或護(hù)理記錄單等。：危重病人、年老體弱、消瘦、高度水腫、糖尿病、有多根管道等病人應(yīng)加強(qiáng)床頭交接班，尤其是夜班交接班。、范圍、程度等，告知病人家屬壓瘡情況并簽字，積極實(shí)施相關(guān)護(hù)理措施，防止壓瘡加重。：當(dāng)Braden評分＜12分者為高危人群，需采取下列措施：（1）實(shí)施翻身措施Q2h不等（禁翻身病人除外），皮膚情況每天評估，嚴(yán)格交接班并記錄。（2）告知病人及家屬發(fā)生壓瘡的風(fēng)險并簽字，取得他們的配合。（3）遇到情況特殊無法解決時，應(yīng)邀請護(hù)理會診。（4）使用壓瘡預(yù)防用具，如氣墊床，潰瘍貼等。（5）保持皮膚清潔與干燥。（6）加強(qiáng)全身營養(yǎng)。（7）每周重新評估壓瘡危險因素并記錄。（8）在護(hù)士長手冊填報壓瘡風(fēng)險報告。：當(dāng)病情不允許實(shí)施翻身等相關(guān)護(hù)理措施，估計壓瘡難以避免時，需向護(hù)理部申報難免壓瘡，護(hù)理部組織相關(guān)人員進(jìn)行評定是否符合難免壓瘡條件，記錄結(jié)果備案，并實(shí)施動態(tài)監(jiān)測。（一）壓瘡危險因素評估【護(hù)理目標(biāo)】：評估患者的壓瘡危險因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群。【操作重點(diǎn)步驟】1． 判斷患者是否屬于高危人群：高危人群指昏迷、極度煩躁、大小便失禁、水腫、惡液質(zhì)(惡性腫薯)、營養(yǎng)不良、肥胖、疼痛、發(fā)熱、服用鎮(zhèn)靜劑者及手術(shù)超過2小時以上者。2． 判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險因素：（1） 危險因素包括局部因素和全身因素。（2） 局部因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等(見[相關(guān)鏈接])。（3） 全身性因素有感覺、營養(yǎng)、組織灌注、年齡、體重、體溫、精神、心理因素等。 3．選用合適的壓瘡評估量表，系統(tǒng)分析和評估各種危險因素(評分表見[相關(guān)鏈接])，得出總的風(fēng)險分值。 4．向患者／家屬講解發(fā)生壓瘡的危險性，取得家屬的理解和配合。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1．篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險因素，避免或降低壓瘡發(fā)生的危險。 2．患者／家屬對護(hù)士的解釋和操作表示理解和滿意。 3．記錄完整、準(zhǔn)確。 【相關(guān)鏈接】：Braden評分表(表51)。Braden評分得分項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持久潮濕非常潮濕有時潮濕 很少潮濕活動力限制臥床可坐椅子偶爾行走 經(jīng)常行走移動力 完全無移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好磨擦力、剪切力有問題 有潛在問題 無明顯問題注：最高23分，最低6分。15～18分，為輕度危險；13～14分，為中度危險；10～12分，為高度危險；9分以下，為極度危險。評分標(biāo)準(zhǔn)說明見后頁：（二）Braden評分標(biāo)準(zhǔn)說明癥狀1分2分3分4分感覺 完全受限：對疼痛刺激無反應(yīng) 非常受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)，呻吟或躁動 輕度受限：對口頭指令反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或需求 未受損：對口頭指令反應(yīng)，沒有感覺限制及表達(dá)疼痛不適的感覺缺陷潮濕持續(xù)潮濕：由于尿液、汗腺等，皮膚總是呈潮濕狀。每當(dāng)患者更換體位或翻身時均能觀察到潮濕 非常潮濕：皮膚經(jīng)常、但不總是潮濕，每班至少更換一次床單位 有時潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需要更換至少一次床單位 很少潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需要常規(guī)更換床單位活動力限制臥床：限制于床上可坐椅子：不能獨(dú)立步行，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上偶爾行走：能步行一段距離，大部分時間臥床或坐在椅子上 經(jīng)常行走：每天至少在房間外活動2次，日間每2 h在房間至少活動2次移動力 完全無移動：沒有幫助時，身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任何輕微的移動 嚴(yán)重受限：身體或遠(yuǎn)端肢體偶爾輕微移動，但不能獨(dú)立頻繁移動或作明顯的動作 輕度受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的、頻繁的移動 未受限：無需幫助即可進(jìn)行大部分的、頻繁的移動動作營養(yǎng) 非常差：從未吃完一份飯，很少能進(jìn)食1/3份飯；喝水很少，未進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補(bǔ)液5天以上 可能不足：通常只吃1／2份食物，偶爾能吃完一份飯；或攝人的流質(zhì)或鼻飼飲食低于最佳需要量 足夠：能進(jìn)食半份以上的食物，或以鼻飼或全腸道營養(yǎng)而維持營養(yǎng)需求 非常好：能進(jìn)食幾乎整份飯菜，從不拒絕進(jìn)食摩擦和剪切力有問題：活動時需要中等到大部分的幫助；不借助床單位的摩擦，不能完全抬起身體的整個部分；經(jīng)常滑下床或椅；痙攣／攣縮和振動導(dǎo)致持續(xù)的摩擦有潛在問題：自主移動微弱或需要小部分幫助；在移動時，皮膚可能與床單／坐椅／約束帶／或其他器械摩擦；相對來說，大部分時間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會滑下來無明顯問題：在床上或椅子上能獨(dú)立移動，移動時手部肌肉有足夠的力量支持，所有時間都能保持良好的體位20
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